Súd rozhodol, že poisťovňa preplatí chorému dieťaťu liek za dva milióny eur. Čo to znamená pre zvyšných pacientov?

Okresný súd prikázal štátnej poisťovni preplatiť génovú terapiu chorému dievčatku. Rozpočet na inovatívne lieky však poisťovniam od tohto roku obmedzili. Odborníci sa prú, či v kase ostane dosť pre všetkých pacientov, ktorí budú potrebovať lieky na výnimku.

Editke Rischerovej diagnostikovali na jeseň minulého roku v Národnom ústave detských chorôb na bratislavských Kramároch zriedkavú chorobu s názvom spinálna muskulárna atrofia (SMA).

Ide o genetické ochorenie, ktoré postihuje najmä svalstvo dolných končatín a dýchacie svaly. U detí sa prejavuje obmedzením pohybu a schopnosti sedieť, stáť či chodiť. Neovplyvňuje však inteligenciu.

So SMA si dokáže poradiť liek Zolgensma. Hoci Editkina neurologička dva dni po diagnostikovaní choroby dala žiadosť do Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) o preplatenie lieku, poisťovňa to trikrát zamietla.

Zolgensma totiž stojí dva milióny eur a na Slovensku sa neprepláca z verejného zdravotného poistenia. Sumu bolo treba vyzbierať v enormne krátkom čase, lebo liek možno podať do dvoch rokov veku dieťaťa. Editke ostávali necelé dva mesiace.

Zobraziť tento príspevok na Instagrame

Príspevok, ktorý zdieľa Editka – statočná bojovníčka (@editka_statocna_bojovnicka)

Vyzbierali státisíce eur, napokon pomohol až súd

Rodičia sa namiesto zúfania zmobilizovali. Matka založila účet na Instagrame, kde mapovala plynúce dni a to, ako sa choroba zažiera do malého telíčka a ochromuje ho. Spravili aj zbierku na portáli Ľudia ľuďom a podarilo sa im vyzbierať vyše 800-tisíc eur.

Za normálnych okolností by rodinu čakali týždne plné napätia. Tŕpli by, či ešte zoženú vyše milióna eur a ich dcéra dostane potrebnú liečbu, alebo strávi zvyšok života ochrnutá. Došlo však k nečakanému zvratu.

Slovenské národné stredisko pre ľudské práva (SNSĽP), ktoré rodine pomáha, skonštatovalo, že poisťovňa sa dopustila diskriminácie, lebo v minulosti uhradila Zolgensma už viacerým svojim poistenkám. VšZP argumentovala, že vzácne ochorenie má štyri typy a ani jedna z týchto poistenkýň nemala SMA II. typu ako Editka.

Napriek tomu Okresný súd Bratislava V pred pár dňami rozhodol, že VšZP musí Editke uhradiť liečbu génovou terapiou. 

Súd argumentoval, že odmietnutie úhrady lieku v istých prípadoch koliduje so základnou povinnosťou lekára poskytovať zdravotnú starostlivosť podľa najnovších vedeckých poznatkov – lege artis.

Rozhodnutie ešte nie je právoplatné, ale je vykonateľné a pre poisťovňu záväzné. Musí teda vykonať to, čo jej súd prikázal, bez ohľadu na to, či sa odvolá. „To je podstata neodkladného opatrenia. Zaviažete stranu k tomu, aby niečo konala pred riadnym súdnym konaním a to z dôvodu naliehavej potreby,“ vysvetľuje advokátka SNSĽP Lucia Bajzová.

„Pre mňa historické rozhodnutie, ktoré potvrdilo nielen to, čo sme od počiatku ohľadom Editky tvrdili, a teda, že je vhodnou a plne indikovanou kandidátkou na liečbu. Ale najmä to, že právo na život, ako fundamentálne právo, má nepopierateľnú prednosť pred ekonomickými právami a fiškálnymi záujmami štátu,“ napísala na sociálnej sieti Bajzová.

Neostanú peniaze pre zvyšných pacientov, reaguje analytik

Rovnaké nadšenie však nezdieľajú všetci odborníci. Zdravotnícky analytik Martin Smatana na sociálnej sieti skonštatoval, že príkaz súdu uhradiť tento liek, je „extrémne nebezpečný precedens“.

Od roku 2023 majú totiž zdravotné poisťovne definovaný finančný strop – koľko môžu minúť na lieky na výnimku. Na základe prechodných ustanovení je tento rok limit na lieky na výnimku vo výške 3,9 percenta, na budúci rok 2,9 percenta a limit 1,9 percenta sa prvýkrát použije v roku 2025. Tieto limity sa týkajú celého rozpočtu verejného zdravotného poistenia na lieky, nie jednotlivej zdravotnej poisťovne.

Čo to znamená v praxi?

„Kým VšZP minula na výnimky minulý rok okolo 63 miliónov eur, tento rok bude môcť len približne 50 miliónov. Toto je samo osebe obrovský problém, lebo približne 40 miliónov eur ročne stoja štátnu poisťovňu rozliečení pacienti na výnimkách z predchádzajúcich rokov,“ píše analytik.

Hrozí podľa neho, že v kase štátnej poisťovne neostane dosť zdrojov, aby mohla preplatiť inovatívnu liečbu všetkým, ktorí to budú potrebovať. „V tomto prípade súd rozhodol, že hodnota života jedného dieťatka je vyššia ako mnohých iných, ktorí by sa za tú sumu liečili, ale nebudú môcť,“ myslí si Smatana.

Podľa neho sa tým otvárajú dvere ďalším súdnym sporom s otáznym finančným dosahom. „Analogicky sa to týka mnohých iných pacientov, ktorým odmietli výnimky. Jediné, čo treba je, aby o sebe vedeli a vedeli si porovnať situáciu, nájsť zhodu s úspešným žiadateľom o výnimku a zažalovať poisťovňu,“ predpokladá odborník na zdravotníctvo.

Precedens nevznikne, tvrdí ľudsko-právna organizácia

Slovenské národné stredisko pre ľudské práva pre Štandard vysvetľuje, že chcelo len dosiahnuť nápravu protiprávneho stavu. VšZP podľa nich porušila zákaz diskriminácie, keď trikrát odmietla preplatiť Editke génovú terapiu. 

„Stredisko sa neobáva vzniku precedensu. Povinnosť dodržiavať zásadu rovnakého zaobchádzania ukladá poisťovniam zákon. Rozhodnutie súdu je iba potvrdením tejto povinnosti. Nezakladá ju,“ vysvetľuje organizácia.

Nesúhlasia ani s tvrdením, že dochádza k diskriminácii iných pacientov, ktorým sa pre uhradenie Editkinho lieku už neujde výnimka. „Nejde o diskrimináciu iných poistencov, nakoľko na takéto konštatovanie nie sú splnené zákonné podmienky. Tým, že Editka dostane liek, na ktorý jej vznikol právny nárok, nemôžu byť znevýhodnení tí, ktorým tento nárok nevznikol,“ odpovedá Stredisko.

Aby sa predišlo podobným nezrovnalostiam, navrhujú experti zjednotiť systém rozhodovania o úhrade liekov na výnimku. O úhrade inovatívnych liečiv by mali podľa nich rozhodovať výsostne odborníci na základe transparentných pravidiel. „V neposlednom rade je potrebné vyčleniť dostatok finančných prostriedkov na ich úhradu,“ uzatvára ľudsko-právna inštitúcia.

Ježíková: V slovenskom zdravotníctve panuje „prevádzková slepota“

Aj bývalá štátna tajomníčka na ministerstve zdravotníctva Jana Ježíková zastáva názor, že verdikt okresného súdu nebude precedens v pravom slova zmysle.

„Vôbec nič to neznamená pre ďalšie podobné prípady. V kontinentálnom systéme práva, aký má aj Slovensko, nie sú súdne rozhodnutia všeobecne právne záväzné pre budúce rozhodnutia súdov a subjekty práva v obdobných prípadoch. Súdy rešpektujú len rozhodnutia Najvyššieho súdu,“ vysvetľuje odborníčka na zdravotníctvo.

Vo všeobecnosti by podľa nej nemali súdy rozhodovať o úhrade liekov, ale slovenský zdravotný systém si už veľmi zvykol na štandardný kolobeh žiadostí lekárov o výnimky a ich zamietania zo strany poisťovní. „Vznikla v ňom takzvaná prevádzková slepota,“ hodnotí Ježíková.

Zdôrazňuje, že Zolgensma je určená pre veľmi nízky počet pacientov, podáva sa jednorazovo a podľa vedeckých dôkazov dokáže zastabilizovať progres ochorenia a zvýšiť kvalitu života pacienta.

„Cena lieku by mohla byť aj o desiatky percent nižšia, ak by štát rokoval s výrobcom lieku, tak ako to urobili v iných krajinách. Napríklad v Česku len Všeobecná zdravotní pojišťovna uhradila tento liek vyše 30 pacientom počas dvoch rokov a dokonca spustila pilotný projekt novorodeneckého skríningu na Editkine ochorenie SMA. Sami teda iniciatívne hľadajú pacientov, ktorým by liek vedel pomôcť,“ porovnáva Ježíková.

Obmedzovanie výdavkov na inovatívne lieky považuje za iracionálne. Nevieme totiž, koľko ľudí bude takéto medikamenty potrebovať. „Nevieme, koľko liekov nevstúpi do štandardnej úhrady, a teda pacienti budú aj naďalej odkázaní na výnimkový režim, a my im ho zastropujeme. Pre poisťovne je to pohodlné, pre pacientov obmedzujúce,“ kritizuje expertka liekovú novelu.

VšZP navrhuje zriadiť samostatný fond na uhrádzanie inovatívnej liečby

Štátna poisťovňa nedisponuje zverejniteľnými údajmi o tom, koľko minula na lieky na výnimku za prvé tri mesiace tohto roku. Nemožno preto určiť, či je dôvodná obava, že neostane dosť financií preplatiť lieky na výnimku všetkým, ktorí ich budú potrebovať.

Trend je však jasný. Zatiaľ čo v roku 2019 VšZP zaplatila za lieky na výnimku viac ako 31,6 milióna eur, v roku 2022 to bolo viac ako 59,4 milióna eur.

„Nástup génovej terapie, biologickej liečby, inovatívnej terapie je v poslednom období enormný. A to nielen v onkológii, ale aj reumatológii, neurológii a mnohých iných odvetviach. Ľudí, ktorí sa budú dožadovať najmodernejšej liečby, bude aj z dôvodu demografie stále viac. Už teraz tento nárast nákladov nezvládame,“ konštatuje bývalý štátny tajomník na ministerstve zdravotníctva Peter Stachura.

Ježíková predpokladá, že VšZP dostane na výnimkové lieky limit do 45 miliónov eur, čo je o desať miliónov viac ako minulý rok. „Avšak niekoľko liekov už prešlo z výnimkového režimu do štandardnej úhrady, takže na ,nové‘ výnimky odhadujem viac ako desať miliónov eur. Pacientovi toto číslo nič nehovorí, ale v poisťovni sa môže stať, že tento limit vyčerpá napríklad v októbri, a do konca roka zastaví schvaľovanie liečby,“ prízvukuje odborníčka.

Štátna poisťovňa sa ohradzuje, že dlhodobo vníma ťažšiu dostupnosť inovatívnej liečby v porovnaní s inými štátmi EÚ. Navrhuje, aby sa inovatívne lieky kategorizovali, a teda platili z verejného zdravotného poistenia, alebo aby sa vytvoril samostatný fond, z ktorého zdravotné poisťovne budú môcť za zákonom stanovených podmienok hradiť nekategorizované lieky všetkým indikovaným pacientom.

Čo sa týka Editkinho prípadu, poisťovňa konštatuje, že jej od decembra minulého roka hradila finančne náročnú inovatívnu liečbu, ktorú odborníci vzhľadom na štádium jej ochorenia vyhodnotili ako najvhodnejšiu terapiu.

„Poisťovňa súdne rozhodnutie rešpektuje a zrealizuje všetky potrebné kroky k jeho vykonaniu. Súčasne však zvažuje možnosť podania opravného prostriedku. Pri ďalšej takejto rozhodovacej praxi súdov je nutné počítať s vážnymi dosahmi na celý systém verejného zdravotného poistenia a s potrebou včasnej legislatívnej zmeny v oblasti schvaľovania úhrad inovatívnej liečby zdravotnými poisťovňami,“ varuje manažérka oddelenia komunikácie VšZP Eva Peterová.

Štát odvádza málo z našich daní, chýbajú peniaze

Asociácia na ochranu práv pacientov (AOPP) ešte pred schválením spomínanej liekovej novely upozorňovala, že limity na inovatívnu liečbu sú v rozpore so základnými právami definovanými v Ústave Slovenskej republiky.

Hrozí, že niektorí pacienti budú uprednostnení, a ak niekto ochorie ku koncu roka, k liečbe sa už nedostane, lebo poisťovne nebudú mať finančné zdroje.

Rozhodnutie súdu v prípade Editky vníma asociácia veľmi pozitívne, iný efektívny prostriedok za daných okolností vraj neexistoval. „V rovnakých prípadoch sa má postupovať rovnako. Ak iným deťom s rovnakou diagnózou a celkovo rovnakým medicínskym hľadiskom identický liek preplatili, nevidíme dôvod, aby teraz nebol inému dieťaťu preplatený tiež. A to len preto, že rodičia a následne politici nevyvolali taký mediálny tlak ako predtým,“ uviedli pre Štandard členovia predsedníctva.

Súdny verdikt považujú za precedens, ktorý dáva detským pacientom v obdobnej situácii šancu na liečbu a kvalitnejší život. „Samozrejme, aj tento postup má svoje riziká. Môže sa napríklad stať, že zdravotná poisťovňa liek na základe vykonateľného neodkladného opatrenia zaplatí a následne toto neodkladné opatrenie zruší odvolací súd. Nie v každom prípade podania budú splnené špecifické, zákonom stanovené podmienky na vydanie neodkladného opatrenia súdom,“ domnieva sa predsedníctvo AOPP.

Primárny problém vidia zástupcovia pacientov v tom, že štát dlhé roky z našich daní odvádza nízke platby za svojich poistencov a vo verejnom zdravotnom poistení je potom málo zdrojov. Na porovnanie, v tomto roku sa suma zvýšila zhruba o 20 eur približne na 54,5 eura mesačne, čo je stále výrazne menej ako v Česku, kde štát za svojich poistencov platí približne 78 eur mesačne.

Podľa AOPP je na stole viacero riešení na nedostupnosť inovatívnych liekov, ale treba o nich začať diskutovať. „Minulosť nám ukazuje, že násilné pretláčanie niektorých zmien neprinieslo zlepšenie, ale, naopak, ešte väčší chaos. Politici by sa mali konečne poučiť z chýb a hľadať skutočné riešenia a nastavovať transparentné, nediskriminačné legislatívne pravidlá,“ uzatvára Asociácia.

Na podanie liečby má jeden mesiac

Editku momentálne čakajú vyšetrenia a odbery a až následne podanie lieku. Musí to stihnúť do 23. apríla, keď oslávi dva roky na tomto svete.

Prostriedkami na transparentom účte nebudú zatiaľ rodičia hýbať minimálne dovtedy, kým Editke nepodajú liečbu.

Zobraziť tento príspevok na Instagrame

Príspevok, ktorý zdieľa Editka – statočná bojovníčka (@editka_statocna_bojovnicka)