Primár onkológie Bystrický: Imunoterapia priniesla revolúciu v liečbe rakoviny

Kedy ste sa rozhodli, že sa stanete lekárom?

Ťažká otázka, nebol to jeden časový okamih. Na strednú školu som chodil v Spojených štátoch amerických. Oslovila ma biológia a chémia a z toho sa to rozhodnutie nejako plynule vyvinulo.

Bola to všeobecná stredná škola porovnateľná so slovenskými gymnáziami?

V USA sú stredné školy kombinácie našich gymnázií a stredných škôl. Študent si tam môže vyberať predmety, ktoré sa mu budú hodiť napr. do ďalšieho štúdia (ako naše gymnázium) alebo viac ako príprava na zamestnanie (ako naše odborné školy).

Na vysokú školu ste chodili v Amerike alebo tu?

Začal som tam na University of Maryland a pokračoval som na Slovensku, v Bratislave na Lekárskej fakulte UK. Po piatich rokoch sme sa vrátili z USA, otcovi tam skončila práca vo výskume. Venoval sa vývoju nových vakcín v Národnom výskumnom centre NIH.

Prečo onkológia?

Zase ťažká otázka (úsmev). Je to veľmi dynamicky sa rozvíjajúci odbor. Používajú sa tam stále nové diagnostické, a samozrejme aj terapeutické postupy (lieky, ožarovanie). Ide v ňom o multidisciplinárnu spoluprácu, veľmi úzko spolupracujeme s rôznymi disciplínami – chirurgami/gynekológmi, rádiológmi, patológmi a ďalšími.

Ja sám mám tri atestácie – klinickú aj radiačnú onkológiu a paliatívnu medicínu. Onkológia je komplexný, zaujímavý a multidimenzionálny odbor, nie je len o podávaní chemoterapie, ako si mnohí myslia. Musíte komunikovať naprieč s rôznymi špecialistami, liečite pacientov aj paliatívne, riešite ich symptómy, bolesti…

Idú podľa vás veda a výskum v oblasti onkológie v súčasnosti výrazne dopredu?

Áno, medicínsky výskum, a obzvlášť v onkológii, ide veľmi dopredu. Celosvetovo sa finančne podporuje výskum onkologických ochorení, stále pribúdajú nové lieky. Už aj pre lekárov onkológov začína byť ťažké sa v tom orientovať. A v radiačnej onkológii takisto – pribúdajú nové technológie, presnejšie ožarovanie, šetrenie zdravých tkanív počas ožarovania…

Nedávno sme zverejnili rozhovor s vedkyňou, ktorá tvrdí, že génová diagnostika u nás nie je štandardom. Ako to teda u nás je? Kto má nárok na génovú diagnostiku?

Neviem, čo presne bolo myslené pod pojmom génová diagnostika, ale na Slovensku to záleží od typu nádoru. Napr. pri pľúcnom karcinóme štandardne dávame vyšetriť do 10 rôznych génov, pri mutácii ktorých je možné indikovať cielenú liečbu.

Skúmala rakovinu prsníka.

Tak áno, diagnostika týchto nádorov (karcinómu prsníka) nie je štandardne preplácaná.

Pri karcinóme prsníka u nás nie je dostupné genomické vyšetrenie nádoru [v angličtine genetic signature, teda génomový podpis, pozn. red.], pritom by nám vedelo povedať, či pacientka potrebuje alebo nepotrebuje napr. chemoterapiu – to u nás naozaj nie je preplácané zdravotnými poisťovňami. V okolitých krajinách, napríklad v Čechách, ho hradia.

V rámci Slovenskej onkologickej spoločnosti a Ligy proti rakovine sa to aktuálne snažíme presadiť. Dali by sa tam ušetriť peniaze aj na liečbu nežiaducich účinkov, pokiaľ by pacientka chemoterapiu nepotrebovala, čo by ten test, ako som povedal, vedel predpovedať.

Na druhej strane, genetické vyšetrenie z krvi pacientky (a jej príbuzných) pri výskyte nádoru prsníka v rodine, v mladom veku a podobne, je samozrejme, hradené.

Pri akých druhoch karcinómov sa tieto testy robia?

Ako som spomínal, vyšetrenie mutácií na cielenú liečbu má význam pri karcinóme pľúc, kde je to v zásade štandard. Takisto, už dávnejšie vyšetrujeme niektoré gény pri karcinóme čreva, mozgových nádoroch a iných.

Koľko génov sa takto skúma?

V ľudskom genóme je cca 20-tisíc génov, ktoré sú zodpovedné za produkciu proteínov. A tieto potom udávajú funkciu bunky, komunikáciu medzi bunkami a aj vznik napr. rakoviny. Zatiaľ je hradená diagnostika zopár vybratých génov u niektorých onkologických ochorení.

Ako som spomínal pri karcinóme pľúc, niektoré mutácie v génoch vieme liečebne zacieliť tzv. biologickou cielenou liečbou. No pri karcinóme prsníka by išlo o tzv. „genomický test“, tieto testy stanovujú prognózu, či bude pacientka profitovať z chemoterapie. Pri tomto teste sa stanovuje viacero mutácií naraz, ktoré určujú prognózu a benefit z chemoterapie.

Bol by som rád, keby modernú diagnostiku preplatili každému pacientovi, ktorý to potrebuje. Ide hlavne o sekvenovanie novej generácie, tzv. „next-generation sequencing“, NGS test. Tento test stanovuje mutácie asi 500 génov, ktoré sú najdôležitejšie pri vzniku onkologického ochorenia, a na ktoré (aspoň teoreticky) by sme mali mať cielenú liečbu.

Samozrejme, tento NGS test tiež nie je lacná záležitosť a jeho indikácia sa riadi určitými odporučeniami. Pri niektorých onkologických ochoreniach, a hlavne v skorých štádiách, je tento test zbytočný.

Ako to myslíte?

Na niektoré onkologické ochorenia totiž neexistujú cielené lieky. Sú odporúčania, pri ktorých je vhodné vyšetriť nádory takýmto testom (NGS test): pokročilý karcinóm pľúc, čreva, prostaty, karcinóm žlčových ciest… Tento rok bol do európskych odporučení pridaný aj karcinóm prsníka a niektoré zriedkavé nádory, ako sú sarkómy.

Samozrejme, testy sa môžu vyšetrovať v rámci výskumných projektov, ale z hľadiska liečby taká diagnostika nepomôže, keďže liečba zatiaľ neexistuje. Vo väčšine diagnóz by sa postup liečby nezmenil.

Prejdime k ďalšiemu zaujímavému výskumu – imunoterapia už nejaký ten rok prináša veľmi pozitívne výsledky, avšak len pri niektorých typoch rakoviny. O aké typy ide?

Je to jedna z modalít liečby, ktorá je úspešná, a aj na Slovensku je už hradená zdravotnými poisťovňami pri niektorých onkologických ochoreniach. Bez nadsádzky, je to revolúcia v onkológii. No bohužiaľ, imunoterapiou nevyliečime každého pacienta.

Pri ktorých typoch rakoviny poisťovne preplácajú imunoterapiu?

Tých indikácií, ktoré schválila Európska únia, je vyše 20. Každých pár mesiacov schvaľujú ďalšiu. Možno nejakých 6-7 už máme hradených aj u nás. Účinná je najmä u pacientov s malígnym melanómom, čo je zhubné kožné ochorenie. Títo pacienti dobre reagujú na imunoterapiu a môžem povedať, že niektorí pacienti, ktorí sem prišli s metastázami, majú dlhodobé remisie – vyliečenia.

Ďalej je schválená pri karcinóme pľúc, prsníka, karcinóme z oblasti hlavy a krku, pri selektovaných typoch karcinómu čreva, pečene. Minulý týždeň sme na kategorizačnej komisii schválili imunoterapiu pri karcinóme obličky.

Akú percentuálne vysokú úspešnosť má imunoterapia?

Záleží od diagnózy, napríklad na špeciálny podtyp karcinóm hrubého čreva, ktorý má takzvanú mikrosatelitovú instabilitu, je dosť účinná – u polovice pacientov sa metastázy zmenšia, liečba „drží“ pacientov dvakrát dlhšie ako klasická chemoterapia.

Keď ju však podáme pacientovi s karcinómom hlavy a krku, tam imunoterapia nevedie k výraznejšiemu zmenšeniu metastáz oproti klasickej chemoterapii. „Podrží“ však pacienta dlhšie, predĺži mu prežívanie.

V porovnaní s chemoterapiou má imunoterapia väčšiu účinnosť?

Opäť to závisí, ako som hovoril, od diagnózy. Väčšinou sa imunoterapia kombinuje s chemoterapiou. U melanómu sa podáva samostatne, pri rakovine hlavy a krku sa kombinuje s chemoterapiou, to isté platí pri rakovine prsníka. Podáva sa ako ďalšia infúzia, každých 3 až 6 týždňov.

Prečo pri jednom type rakoviny imunoterapia významne zaberá a pri inom nie?

No to je otázka na Nobelovu cenu (smiech). Niektoré nádory majú vyššiu expresiu rôznych proteínov na svojej membráne, no medzi nimi sú aj receptory na bunky nášho imunitného systému. Takto nádorové bunky blokujú svoje rozpoznanie bunkami nášho imunitného systému.

Takto zabránia svojej likvidácii a ďalej rastú. Keď tieto povrchové receptory zablokujeme imunoterapiou, tak zrazu protinádorový – náš – imunitný systém funguje dobre.

Napríklad nádor na pankrease vôbec nereaguje na imunoterapiu, nemá také receptory, imunoterapia tam nepreniká. Má iné signálne cesty, ktoré udržujú jeho rast a šírenie. Teda záleží od diagnózy – typu nádoru a aj od ďalších faktorov.

Stále sa ešte veľa nevie o tom, prečo u niektorého pacienta imunoterapia funguje dobre a u druhého, s tou istou diagnózou, vôbec. Takisto, prečo po čase prestane imunoterapia fungovať…

Predpisujú onkológovia slovenským pacientom rádio- a chemoterapiu aj v tých prípadoch, keď by, podľa súčasných poznatkov, pomohol skôr iný typ liečby?

Máme liečiť podľa najnovších výdobytkov vedy, ale existuje aj niečo ako zoznam kategorizovaných (hradených) liekov, ktoré sú na Slovensku preplácané zdravotnými poisťovňami, takže tam je určitá diskrepancia [nesúlad, pozn. red.].

Pri nádore obličiek by sme podľa najnovších výdobytkov mali liečiť aj imunoterapiou, ale na Slovensku táto nie je schválená, aspoň nie v prvej línii. Čiže sme v tom rozpoložení, že najnovší liek nemôžeme pacientovi dať. Jedine, že by si ho sám hradil.

Koľko stojí?

Je to pár tisíc eur mesačne. Pre väčšinu pacientov to nie je reálne, sú preto liečení inými liekmi, ktoré sme používali pred príchodom imunoterapie.

V porovnaní s lekárskymi postupmi pokrokových krajín používame na Slovensku moderné postupy?

Všade sa používa chemoterapia, no používajú sa aj kombinácie chemoterapie a imunoterapie alebo inej cielenej liečby. Niektoré lieky tu máme, niektoré nie, v rámci EÚ sme však, bohužiaľ, stále pozadu. Veľa liekov bolo v priebehu posledných dvoch rokov schválených MZ SR, teda na Slovensku hradených. Stále je ešte veľa liekov, ktoré nemáme hradené, pretože sa tu vyše desať rokov nič neschvaľovalo.

Teda je tam určitý dlh, ale neliečime úplne zastaralo. Aj na západ od nás sa stále používa klasická chemoterapia, rádioterapia. Tieto modality stále ostávajú, spolu s operáciou, pilierom onkologickej liečby.

Aké sú vedľajšie účinky chemoterapie?

Tých je dosť. Záleží od toho, či je chemoterapia kombinovaná alebo podávaná iba ako jeden liek. Potom záleží od toho, či je vo forme tabletiek, alebo sa podáva intravenózne. Pacientovi môže byť nevoľno, ale oproti minulým dekádam máme moderné lieky proti vracaniu, takže by nemal po chemoterapii vracať.

Pri niektorých chemoterapiách môžu vypadať pacientovi vlasy, pri iných nie; často dochádza k poklesu bielych krviniek a náchylnosti na infekciu, keďže chemoterapia väčšinou zabíja bunky, ktoré sa rýchlo delia, čo znamená, že nielen nádorové, ale aj bunky nášho imunitného systému alebo aj bunky, ktoré spôsobujú rast vlasov.

Niekedy sa pridruží aj ošupovanie kože rúk a nôh, keďže koža sa obmieňa často, ale to tiež záleží od konkrétneho lieku.

Zmierňujú sa príznaky nejakými liekmi? Akými?

Ako som spomenul, sú lieky proti vracaniu a lieky na podporu imunitného systému či podporu bielych krviniek. Niekedy pomôže premasťovanie kože, výplachy úst a pod.

Percentuálne koľko Slovákov chodí na preventívne skríningy, na ktoré majú nárok?

Celoslovenské skríningové programy sú v zásade tri, ktoré u nás bežia: karcinóm prsníka, karcinóm krčka maternice a karcinóm čreva. Hovorí sa o skríningu karcinómu prostaty, ale celoplošne skríning sa ešte nezačal.

Skríning karcinómu pľúc pre fajčiarov alebo bývalých fajčiarov je rozpracovaný na MZSR. A na skríningu sa zúčastňuje pod 20 percent rizikových ľudí.

Chceli by ste odkázať niečo tým, ktorí na skríning nechodia a majú naň nárok? 

Mali by sa na ňom zúčastniť. Skríning ich nič nestojí, len čas, ktorý tam strávia. A druhá vec, môžu zachytiť ochorenie v štádiu, v ktorom je ešte vyliečiteľné, resp. ešte pred vznikom rakoviny.

Keď sme pri prevencii, ako sa treba stravovať, aby sme predišli onkologickým ochoreniam?

Menej údenín. Sme na popredných miestach v karcinóme hrubého čreva, a to celosvetovo. Ďalej treba absolvovať preventívne prehliadky, nefajčiť, alkohol iba príležitostne a jesť racionálnu stravu.

Je pravda, že v prvom štádiu je liečiteľná každá rakovina?

Tie štádia sú väčšinou štyri (pri nádoroch semenníka tri). Štvrté štádium tvoria pacienti s metastázami, no aj tí sú aspoň v malom percente vyliečiteľní. Dokonca aj metastázy v pečeni alebo v pľúcach sa dajú vyoperovať.

Iná kapitola sú hematologické ochorenia – lymfómy, leukémie – tie sú väčšinou veľmi dobre liečiteľné, a u väčšiny prípadov dokonca vyliečiteľné. Takže štádiá – nie že jeden až tri sú vyliečiteľné – všetky sú liečiteľné, no percento tých vyliečených sa s vyššími štádiami znižuje.

Spomeniete si na naozaj zaujímavé prípady, s ktorými ste sa stretli počas kariéry? V čom boli výnimočné?

Máme aj takých pacientov, ktorí dlhodobo žijú, aj keď sme im povedali, že im už nemáme čo dať. Takí, čo mali aj viaceré chemoterapie, stále chodia na kontroly a majú sa dobre. Väčšinou sú to starší pacienti, u ktorých to ochorenie až tak rýchlo nerastie. U takých zisťujeme, ako sa stravujú a aké čaje popíjajú (smiech).

Aj s imunoterapiou sme zažili hotové zázraky. Pacient prišiel s veľkým krvácajúcim nádorom a po pár podaniach mu nádor úplne zmizol. Samozrejme, nie u každého je to tak, a ako som spomínal, nedá sa zatiaľ exaktne predpovedať, u koho bude liečba fungovať a u koho nie.

Myslíte si, že v tom zohráva rolu aj psychika?

Áno, pozorujeme to aj u nás na oddelení. Pacienti, ktorí sa rýchlo vyrovnajú s diagnózou a napríklad chodia do práce, zväčša aj lepšie tolerujú liečbu, majú menej nežiadúcich účinkov. Aj výsledky majú lepšie. Vie sa, že psychika je prepojená s naším imunitným systémom.

Sme veľmi radi, že na našom oddelení máme k dispozícii onkopsychologičku, ktorá pacientov usmerňuje, aby zvládali ochorenie lepšie.

Je onkopsychológ súčasťou každého onkologického pracoviska?

Nie je. My sme jedným z mála miest, ktoré túto vymoženosť ponúka. Neviem, či okrem našej onkologickej kliniky nejaká z krajských nemocníc disponuje vlastným onkopsychológom.

Čo by ste chceli odkázať pacientom, ktorým práve zistili onkologické ochorenie?

Čo sa týka rakoviny, ak ju pacient dostane, neznamená to koniec sveta. Onkologické ochorenia sa s modernými liečbami stali chronickými. Mnohým pacientom vieme pomôcť, niektorým aj v pokročilom štádiu, dokonca ich aj vyliečiť.

Často mávame pacientov, ktorí neprídu na liečbu, keď sa im stanoví diagnóza. Prídu až po polroku, roku, keď sú už naozaj zúfalí, v bolestiach, a vtedy už aj moderná liečba nemusí zlepšiť stav pacienta.

Odporúčam dodržiavať zdravý životný štýl a ak sa aj vyskytne nejaké onkologické ochorenie, nevyhýbať sa vyšetreniu, ísť k lekárovi a neodkladať to.