Pneumologička: Zadržiavame nápor na nemocnice, no chýba nám celá generácia lekárov

Celoplošné testovanie vo všetkých regiónoch podmienené reštrikciami osobných slobôd nepovažujem odborne za prospešné ani prínosné. A myslím si, že veľa ľudí sa osobne dotklo. Nemyslím si, že komunikácia podmienená zákazmi a príkazmi je v tejto situácii v poriadku, hovorí v rozhovore pre Štandard pneumologička Katarína Dostálová.

Ako sa COVID-19 prejaví na pľúcach, aké ťažkosti majú po jeho prekonaní pacienti?

Pacienti, ktorí nemajú COVID zápal pľúc, ale mali respiračnú formu s ľahším priebehom, väčšinou udávajú silné pálenie na prieduškách a dusivý kašeľ, spravidla s teplotami. Po prekonaní mávajú často pretrvávanie dusivého kašľa ešte niekoľko týždňov, niekedy aj 2-3 mesiace a celkový pocit únavy. Tí, ktorí mali zápal pľúc, mávajú ťažkosti po prekonaní v závislosti od rozsahu. Ak mali postihnuté menšie percento tkaniva pľúc, mávajú ešte kašeľ, zadýchavanie a únavu. Vídame však aj pacientov (hlavne obéznych), ktorí sú prepustení ešte s rozsiahlym nálezom na RTG. Tí majú niekedy problém aj prejsť zo spálne do kúpeľne a musia mať doma prechodne kyslíkový koncentrátor.

Hovorí sa, že aj ľudia, ktorí COVID-19 prekonajú bez príznakov, majú trvalé následky. Vieme o tom niečo?

Mám pocit, – podľa toho, čo som zachytila – že toto sa týka hlavne únavového syndrómu a niektorých neurologických ťažkostí, ako sú napríklad bolesti hlavy alebo výpadky pamäti. Stretávame sa aj s tzv. long covid – s pacientami, ktorí majú napr. únavový syndróm a bolesti kĺbov dlhodobejšie po prekonaní.

Dajú sa tieto negatívne zdravotné dôsledky odstrániť? Ak áno, ako?

U pacientov s long covid niekedy používame lieky na zvýšenie imunity proti vírusom, vitamíny ako napr. D vitamín a dobrý vplyv má aj klimatická liečba, ktorá je ale u nich zatiaľ ťažko dostupná.

Čo ďalej s pacientmi, aby nevznikli chronické dôsledky?

Toto je práve úloha nás pneumológov, nakoľko pacienti s vírusovými pneumóniami majú veľmi dlhé uzdravovanie a bývajú aj z toho dôvodu prepúšťaní často ešte v pomerne zlom stave. Nesmú byť už infekční alebo akútne ohrození na živote, ale často nás s nimi čaká ešte veľa týždňov práce v úvode a podľa štandardného operačného procesu pre pacientov po prepustení s COVID pneumóniou aj 3 roky dispenzárnej (dlhodobej) starostlivosti.

Čo takáto starostlivosť obnáša?

Musíme u nich zvoliť správnu taktiku, často ešte týždne dostávajú kortikoidy, niektorí antibiotiká a kyslík v domácich podmienkach. Nakoľko COVID-19 zasahuje na rozdiel od chrípky aj cievy zásobujúce pľúca, musíme pacientom po prepustení ešte nejaký čas dávať rôznu úroveň
liekov na zabránenie trombózy. U niektorých aj vo forme podkožných injekcií. Po prepustení ich posielame na vysokorozlišovacie CT a niekedy aj CT angio na vylúčenie embolizácie do pľúcnej tepny. Cca 6 týždňov po prepustení z nemocnice im robíme funkčné vyšetrenia pľúc (hlavne spirometriu a meranie difúznej kapacity). Tým, ktorí majú možnosť, aj vyšetrenie hladiny kyslíka v tepennej krvi. Hlavne kortikoidmi sa snažíme zabezpečiť, aby sa zápal u nich nevyhojil jazvami, ktoré by natrvalo znefunkčnili časť pľúc.

Aké sú možnosti na rehabilitáciu pre postcovidových pacientov? 

Úprimne? Napríklad v Bratislave žiadne. Neevidujem ambulantné rehabilitačné pracovisko, ktoré by respiračnú fyzioterapiu robilo, dokonca ani za priamu platbu. Pracoviská v nemocniciach mávajú možnosť respiračnej RHB, ale aktuálne sú väčšinou reprofilizované na COVID a nefungujú. Moji pacienti sú odkázaní na inštruktážne príručky, ktoré dali vypracovať farmaceutické firmy a som im aspoň za to veľmi vďačná.

Čo ešte bráni prístupu týchto pacientov k rehabilitácii?

Problémom sú tu aj kódy, pokiaľ viem, chýba kód, pod ktorým by sa tento typ komplexnej dychovej rehabilitácie vykazoval. Zároveň máme aj kapacitný problém. Rehabilitácia sa teraz považuje za odkladnú starostlivosť, a preto je ťažko dostupná v aktuálnom období.

Ako by sa dali tieto problémy odstrániť?

Naša odborná spoločnosť by bola rada, ak by sa všetky náležitosti ohľadom pocovidovej dychovej rehabilitácie skorigovali, ale vyžadovalo by to aj záujem zo strany rehabilitačných lekárov.

Čo ak pacient túto starostlivosť nedostane? Čo hrozí?

Jeho rekonvalescencia trvá dlhšie. Pacienti, čo ležali na ARO a JIS, majú často nielen potrebu posilniť dýchacie a hrudné svalstvo, majú komplexnú atrofiu svalstva a potrebujú ho celkovo posilniť. Začínajú po týždňoch ležania od nuly. Pacient, ktorý sa hýbe, sa uzdraví rýchlejšie a má menšie riziko trombózy a embólie po prepustení, COVID-19 predstavuje vyššie riziko takýchto udalostí. Rovnako znovunaberanie kondície je u rehabilitujúcich pacientov rýchlejšie a kvalitnejšie.

Je na Slovensku dostatok lekárov, ktorí sa o (po)covidových pacientov môžu postarať?

Absolútne nie. Infekčné ambulancie sú len na klinikách a ambulantných
pneumologických pracovísk je stále menej a trend je, žiaľ, zlý. Je nás málo a zúfalé financovanie nášho odboru vedie k tomu, že ak vypadne starší kolega, nový nepríde. Veľmi ma ako lekára aj ako človeka bolí, keď počujem z úst ministra, že treba posilniť rady všeobecných lekárov, ich kompetencie a platby a na nás dlhodobo zabúda. Keby nefungovali ambulantní špecialisti, nápor na nemocnice by bol dramaticky vyšší.

S akými komplikáciami sa v tomto smere ako pneumologička stretávate?

Robíme prácu s vysokým infekčným rizikom a vysokými nákladmi na vyšetrenia, ale platby od poisťovní tieto skutočnosti nereflektujú. Viceprezidentka našej odbornej spoločnosti MUDr. Drugdová je veľmi aktívna a snaží sa pre náš odbor vybojovať aspoň niečo. Poisťovne ale zatiaľ túto tému odsúvajú.

Čiže pracujete s väčším počtom pacientov bez náležitej finančnej podpory?

Treba si uvedomiť, že aktuálne kvantum všeobecných lekárov neambuluje fyzicky, len telemedicínsky. Pacienti sa nevedia s niektorými staršími všeobecnými lekármi, ktorí nepoužívajú email, spojiť. Nevedia sa na preťažené linky dovolať. Ľudia s respiračnými infektami preto bez výmenného lístka navštevujú naše ambulancie a my sa im snažíme pomôcť napriek tomu, že poisťovne pre nás bežných ambulantných špecialistov nezohľadnili na platbách ani nákup drahých ochranných prostriedkov.

To znamená, že pracujete bez patričných ochranných pomôcok?

Napríklad sestra na pľúcnej ambulancii je vo vysokom riziku nákazy, keď pri spirometrii na ňu pacienti silno fúkajú a vytvára sa aerosól. Musela som mojej sestre zabezpečiť kvalitné ochranné prostriedky, ak chcem, aby sme fungovali.

Máme dostatok pneumologických a s tým spojených rehabilitačných zariadení? 

Nie, nemáme. Ak mám hovoriť napr. o Bratislave, tak 2 kliniky sú možno na papieri dosť, ale reálne majú podstav zamestnancov. Veľa atestovaných lekárov za posledných 5 rokov odišlo a chýba celá generácia. Okrem niekoľkých lekárov v dôchodcovskom veku a absolventov je k dispozícii len niekoľko atestovaných lekárov v produktívnom veku. Pľúcnych ambulancií je málo a kontinuálne ubúdajú. Ak sa nezmení financovanie odboru, postupne ambulantná pneumológia zanikne.

Hovoríte, že platby od poisťovní nie sú adekvátne. Ako túto situáciu zvládate vy ako súkromná ambulancia?

Ja osobne by som si nemohla dovoliť ísť do rizika prevádzkovať neštátnu pľúcnu ambulanciu, keby som nemala podporu rodiny – psychickú, ale aj finančnú. Zle nastavené platby za pneumologické výkony tlačia lekára, aby vyšetril kvantum ľudí za minimálny čas. Takto sa nedá pracovať. Uvediem ešte jeden príklad pandemickej situácie na našej ambulancii. Ja mám 2 deti, 8- a 13-ročné. Dcéra chodí do školy, syn má online výuku. Je doma sám celé dni. Sestrička má 4 deti, 8-ročné dvojičky a 16- a 18-ročné dieťa. Keď bola v karanténe trieda mojej dcéry a sestričkiných dvojičiek naraz, pracovali sme tak, že moju dcéru si vzala moja 64-ročná mama a sestričke sa o 8-ročné dvojičky starali dve staršie deti, ktoré mali online výuku. Bola to absolútna pohroma… Keby sme kvôli každej karanténe v školách zavreli, nepracovali by sme týždeň do mesiaca ani my.

Za ktoré kroky, ktoré vláda pri zvládaní koronavírusu podnikla, ju môžete pochváliť?

Chcem vládu pochváliť za manažment prvej vlny, hlavne včasný lockdown
a uzavretie hraníc. Boli to kľúčové kroky. V druhej vlne je pozitív menej, ale určite spomeniem zvýšenie aktivity ministerstva zdravotníctva napr. na sociálnych sieťach, kde sa dajú získať rýchle informácie o aktuálnej situácii, ale aj boj proti hoaxom. To je v komunikácii MZ SR nóvum. Rovnako oceňujem zriadenie pracovnej skupiny pre vakcináciu a aj očkovaciu kampaň. Pilotné testovanie na Kysuciach, Orave a v Bardejove bol tiež dobrý nápad.

Boli aj kroky súčasnej vlády, ktoré pokladáte za nesprávne?

Celoplošné testovanie vo všetkých regiónoch podmienené reštrikciami osobných slobôd nepovažujem odborne za prospešné ani prínosné. A myslím, že veľa ľudí sa osobne dotklo. Nemyslím si, že komunikácia
podmienená zákazmi a príkazmi je v tejto situácii v poriadku.

Je v súčasnej vládnej garnitúre niekto, koho politická komunikácia je prijateľnejšia?

Vzorom komunikácie mi je pani prezidentka, ktorá vysvetľuje, nechá si vysvetliť a vie sa do ľudí vcítiť. Tiež by som rada vyzdvihla snahu ministra školstva, s ktorou pristupuje k celej situácii v školách. Je pre mňa príjemným prekvapením. Ak sa podarí preniesť do praxe poolované PCR testovanie pomocou kloktania u žiakov a študentov, bude to výborný nápad. Vie zachytiť aj asymptomatických prenášačov, a ak sa robí v kolektívoch, kde sa neočakáva vysoká pozitivita, je benefitom.

Čo by ste z pozície odborníka a človeka z praxe odporučili MZ počas pandémie zlepšiť?

Odporučila by som viac počúvať odborníkov, to ja základ. A uvedomiť si, že nielen všeobecní lekári tvoria prvú bariéru pri pandémii, ale aj ambulantní špecialisti. Treba ich podporiť a oceniť. Len vďaka ich práci sa darí kompenzovať chronické ochorenia pacientov a doriešiť časť závažnejších stavov ambulantne, zabrániť hospitalizácii pacienta. Podporila by som ich príspevkami na ochranné prostriedky a zlepšila ich financovanie. Zároveň je potrebné vypočuť zdravotníkov, ktorí sa aj s pomocou Dr. Visolajského snažia, aby mali plnú náhradu mzdy v prípade nákazy koronavírusom. Hrať sa na to, kde sa lekár nakazil, mi príde smiešne. Zaviedla by som pre lekárovm, sestry a ostatných zdravotníckych zamestnancov minimálne po dobu trvania pandémie plnú náhradu mzdy v čase PN pre COVID-19, ako to majú napr. policajti alebo vojaci. Je žalostné, že toto ešte riešime.

Čo pripravované vakcíny?

Odporúčam ministerstvu komunikovať výhody absolvovania očkovania. Vzhľadom na obrovský dopad pandémie je potrebné, aby nezaočkovaní občania, ktorí nemajú kontraindikácie podania vakcíny, nemali rovnaké možnosti, čo sa týka cestovania alebo zhromažďovania. Osobne by som uvítala, aby si ľudia s antivaxerským zmýšľaním prispievali aj finančne, ak ochorejú na covid pneumóniu a nebudú zaočkovaní.

Podľa septembrového prieskumu „Ako sa máte, Slovensko?” by sa však zaočkovať dalo len 23,5 percenta obyvateľov SR.

Antivaxerská kampaň je u nás neskutočná, na ambulancii vidím, koľko vysokoškolsky vzdelaných ľudí rieši, či po vakcíne nezomrú a aké v nej budú svinstvá. Niektorí z nich vyfajčia denne krabičku cigariet, lebo tam svinstvá zrejme nie sú. Decht, nikotín, nitrozoamíny, ťažké kovy a ďalšie toxíny sa zrejme nerátajú.

Predstavuje COVID-19 prvú veľkú výzvu pre pneumológov?

Myslím, že je to prvá zásadná výzva, čo sa týka toho, akému riziku sme my sami vystavení. Riešenie takto nákazlivej choroby okrem chrípky (vybavuje sa mi pandémia v 2009) si nepamätám. A ani si nepamätám situáciu, kedy by som mala pocit, že ja sama som rizikom pre moju milovanú rodinu, je to pre nás „náklad“ na psychiku. Pracujeme bežne aj s tuberkulózou, ale tú už máme „prečítanú“, poznáme jej správanie a vieme o nej viac. Čo sa týka manažmentu, pripomína COVID-19 iné vírusové pneumónie, až na niektoré detaily, avšak s dlhšou rekonvalescenciou a potenciálne ťažšími následkami. Ak sa odosobním, je toto ochorenie pre lekára v mnohom fascinujúce a zaujímavé. Pevne však verím, že vďaka vakcíne sa s ním budeme stretávať stále menej.

Bude pneumológia potrebovať zvýšenú pozornosť, aj keď pominie súčasná pandémia?

Náš odbor by som nerada videla na pokraji zániku, kvalita ovzdušia sa stále zhoršuje a ľudské pľúca sú veľmi citlivý orgán komunikujúci s okolím. Reaguje na rôzne podnety, pribúda astmatikov, pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou a rôzne typy pľúcnych fibróz, rakoviny pľúc, máme naozaj veľa práce. Myslím, že sme a budeme potrební.

Na čo sa budú pneumológovia zameriavať?

Potrebujeme najbližšie roky znova zintenzívniť transplantačný program, popracovať na realizácii skríningu rakoviny pľúc, resp. jeho koncepte a zabezpečiť, aby nás bol dostatok na to, aby sa k nám pacient, ktorý nás potrebuje, dostal čo najskôr. Z môjho pohľadu je treba popracovať aj na preventívnych programoch rakoviny pľúc, upozorňovať mládež a už deti na
druhom stupni ZŠ na riziká klasických aj elektronických cigariet. Pacientov nad 50 rokov, fajčiarov, je treba odosielať k nám aj na preventívne vyšetrenia, ktoré môžu zachytiť CHOCHP a rakovinu pľúc.

Aké sú vaše osobné plány v odbore?

Ako človek, ktorý je v respirologickej pracovnej skupine v kategorizačnej komisii, by som uvítala, keby bolo jednoduchšie pre slovenských pacientov
dopracovať sa k inovatívnym liekom. Kvôli lieku na cystickú fibrózu (situácia sa aj medializovala) som strávila aj s kolegyňami na MZ celé hodiny, aby sme sa v závere dozvedeli, že je problém zaplatiť našim presne vytypovaným pacientom drahé lieky, ktoré ich stav zlepšia a oni ich budú brať dlhodobo.

Nedemotivuje vás to?

V takejto situácii si hovorím, načo sme členmi takejto komisie, keď náš názor je skutočne ten posledný dôležitý. Rovnako je to s biologickou liečbou ťažkej astmy. Je to problematika, ktorá ma nesmierne baví, lebo biologická liečba je pre mňa a mojich pacientov zázrak. Z človeka, ktorý je pre dýchavicu a neustále zhoršenia alebo hospitalizácie neschopný fungovania, spraví človeka, ktorý je plný života. Nové lieky v tejto skupine sú vítané, nakoľko ide o tzv. personalizovanú liečbu a treba ju čo najviac napasovať na konkrétneho pacienta. Ich kategorizácia však viazne, zasadnutia sa často nepochopiteľne odsúvajú. Keby som vedela, že niekto z kolegov by v tej komisii rád bol, okamžite mu miesto uvoľním, lebo ma to nesmierne ubíja. Zatiaľ však svoju účasť v komisii považujem za formu služby občanom, určitú ľudskú spolupatričnosť.