Ministerstvo zdravotníctva rozhoduje o tom, ktoré nové lieky sa budú hradiť z verejného zdravotného poistenia – teda budú kategorizované. Minie na to desiatky miliónov eur ročne.
Napriek tomu Útvar hodnoty za peniaze (ÚHP) pri ministerstve financií vo februári tohto roka zhodnotil, že systém je neprehľadný a veľká časť údajov je utajená.
Rezort totiž podpisuje s výrobcami liekov takzvané finančné zmluvy MEA, ktorých podmienky sú tajné. Na základe nich dostaneme zľavu z ceny lieku.
Dodávatelia nepoznajú detaily
Nie je verejne známe, koľko poisťovňa zaplatí po zľavách alebo koľko pacientov bude lieky reálne užívať. Výrobcovia poskytujú zľavy rôzne: hneď na začiatku, dodatočne vo forme vratiek alebo v limite úhrady.
Znenie zmlúv videli len členovia kategorizačnej komisie. Ani zástupcovia dodávateľského reťazca týchto liekov nepoznajú ich ceny.
„Je absurdné, aby lekárnik nevedel, koľko mu za vydanie lieku pacientovi má zaplatiť zdravotná poisťovňa. Utajenie niektorých častí zmlúv spôsobuje v praxi obrovské komplikácie,“ povedal pre Štandard Matej Štepiansky, PR špecialista poisťovne Dôvera.
Platíme oveľa viac, ako nám radí NIHO
Rezortu radí Národný inštitút pre hodnotu a technológie v zdravotníctve (NIHO). Ten posúdi, či sa daný liek oplatí hradiť z verejného zdravotného poistenia a akú zľavu by sme si mali pýtať. Problémom je, že ministerstvo tieto rady zohľadnilo len v 49 percentách prípadov.
Polovicu liekov teda nakupujeme drahšie, odporúčanú cenu niekedy prekročíme o desiatky percent. Ak by sa rezort zameral na desať liekov s najväčším rozdielom oproti odporúčaniam, úspora by mohla dosiahnuť až 39 miliónov eur ročne.
Najvyšší kontrolný úrad v novembri 2024 skonštatoval, že štát míňa čoraz viac peňazí na lieky, ktoré sa nakupujú cez tajné MEA zmluvy. Predikoval, že v roku 2027 pôjde už o dve miliardy eur.
Aj poisťovňa Dôvera eviduje stúpajúci počet týchto liekov. „Za rok 2025 je to 27,8 percenta, čo je veľmi
vysoké číslo. Čiže viac ako štvrtinu našich celkových nákladov na lieky tvoria lieky s MEA zmluvou,“ podotkol Štepiansky.
Podľa analytikov ÚHP zašlo utajovanie priďaleko a začierňované sú celé strany zmlúv, nielen nevyhnutné údaje o cenách. Ministerstvo financií potom nedokáže určiť, či sa už neprekročil rozpočet.
V pripravovanej novele liekového zákona sa preto navrhuje, aby prínos lieku nemusel byť utajovaný a aby ministerstvo financií bolo členom Kategorizačnej komisie a malo právo hlasovať o tom, či nejaký liek budeme preplácať z verejného zdravotného poistenia. A rezort zdravotníctva má podľa novely raz ročne publikovať správu nielen o výdavkoch, ale aj o zdravotných prínosoch liekov, aby bolo jasné, čo systém za vynaložené peniaze získava.
Bezúročný úver od štátu
Sledovanie výdavkov na lieky komplikuje aj systém takzvaných vratiek – teda koľko nám spätne vrátia výrobcovia za poskytnuté zľavy.
V období rokov 2018 až 2022 sa vratky označovali ako „vyrovnacie rozdiely“, od roku 2022 po zavedení MEA zmlúv ako „spätné platby“.
Problém je, že tieto vratky sa neviažu presne na kalendárny rok a ich vyplatenie môže meškať, napríklad v dôsledku právnych sporov. To znamená, že štát dočasne bezúročne úveruje farmafirmy a poisťovne si ťažko plánujú výdavky.
Ministerstvo otáľa
Poisťovne nevedia, koľko im farmaceutické firmy vrátia, kým ministerstvo definitívne nerozhodne o všetkých námietkach výrobcov.
„Zdravotné poisťovne si nárok na spätné platby uplatňujú bezodkladne po tom, ako rozhodnutie ministerstva zdravotníctva nadobudne právoplatnosť a vykonateľnosť. V prípadoch, keď držitelia registrácie s rozhodnutím súhlasia, finančné prostriedky uhrádzajú v stanovenej lehote splatnosti,“ uviedla pre Štandard výkonná riaditeľka Asociácie zdravotných poisťovní Dajana Petríková.
Lenže tam nastáva problém. Z údajov vyplýva, že za roky 2018 až 2022 vznikol poisťovniam nárok na vyrovnávacie rozdiely vo výške 53 miliónov eur. Do júla 2025 však ministerstvo vydalo rozhodnutia len za 32 miliónov eur, takže 21 miliónov eur visí vo vzduchu.
Na dlhodobú nečinnosť rezortu opakovane upozorňoval aj Najvyšší kontrolný úrad, ktorý preveruje MEA zmluvy a v najbližších týždňoch oznámi výsledky kontroly.
Ministerstvo zmenilo prístup až vlani. „Vydalo rozhodnutia vo výške 25 miliónov eur a zároveň otvorilo 22 nových konaní týkajúcich sa rokov 2018 až 2022. Vydávanie rozhodnutí prebieha systematicky a dôsledne, s cieľom vyrovnať všetky oprávnené nároky,“ skonštatoval rezort.
Zdôrazňuje však, že vymáhanie konkrétnych súm je už na jednotlivých zdravotných poisťovniach.
Rezort chce zľavu za balenie, a to hneď
Časť vratiek vzniká aj v dôsledku poskytovania zľavy cez takzvaný limit úhrad.
Výrobca neposkytne zľavu priamo v cene, ale „schová“ ju za nižší celkový strop, ako by vyplýval zo stanovených cien a počtu pacientov. Ak sa liek používa viac, systém síce najprv zaplatí vyššiu sumu podľa oficiálnej ceny, ale neskôr musí výrobca časť peňazí vrátiť ako vratku.
Čím je limit nastavený prísnejšie (nižšie), tým väčšia časť peňazí sa vracia späť. Vzniká veľa vratiek, ktoré je potrebné sledovať.
Rizikové je, že limit môže byť pre výrobcu nevýhodný, a preto môže po troch rokoch tlačiť na jeho zvýšenie, inak odíde z trhu. Ak sa liek už používa a pacienti od neho závisia, ministerstvo má horšiu vyjednávaciu pozíciu. Tak sa z pôvodnej „zľavy“ môže stať budúci problém pre rozpočet.
Rezort zdravotníctva vlani avizoval zvyšovanie limitov úhrad v MEA zmluvách vo výške 15 miliónov eur, a to práve pre hroziaci odchod liekov z trhu.
Návrh novely liekového zákona preto zavádza zľavu za balenie na vstupe ako povinnú súčasť MEA zmlúv, aby sa rezort nemusel spoliehať na odhady počtu potenciálnych pacientov a nevznikali mu dodatočné výdavky.
Poisťovne model zľavy na vstupe vítajú. „Takýto prístup prináša okamžitú finančnú úsporu pre verejné zdravotné poistenie, znižuje administratívnu záťaž spojenú s následným vysporiadaním spätných platieb a zároveň zvyšuje predvídateľnosť výdavkov zdravotných poisťovní. Zľavy na vstupe tiež minimalizujú riziko sporov a zdĺhavých konaní,“ uzatvára Petríková.