Šimovičová: Chýbajúcich pediatrov už nevychováme. Preventívne prehliadky zvládne robiť aj zdravotná sestra

Minulý týždeň poslalo 118 pediatrov otvorený list, v ktorom žiadajú odbremeniť od byrokracie a prehodnotiť platnú legislatívu. Podpísali ste ho?

Nedostalo sa to ku mne, ale veľmi rada podpíšem. Zaoberáme sa tým už od roku 2007, lebo je to pre nás enormná záťaž. Rodič a škola sú dva subjekty, ktoré majú medzi sebou právny záväzok. Máme povinnú desaťročnú školskú dochádzku, ktorú musia rodičia dodržať, inak prídu na rad sankcie. Lekár s tým nemá nič spoločné. Po 16. roku života chodia všetci do školy dobrovoľne, takže je v záujme mladistvých aj rodičov, aby navštevovali školu. Lekár s tým zase nemá nič spoločné.

Podľa vás by si mali rodičia ospravedlňovať deti sami?

Áno. My ich ochotne ospravedlníme pri dlhodobom ochorení po úrazoch či hospitalizáciách. Také prípady však máme tri-štyri ročne. Pri ľahkých infektoch horných dýchacích ciest alebo chrípkach vôbec netreba chodiť na vyšetrenie. Rodičia to dokážu vyliečiť a prídu k nám, len aby dostali ospravedlnenku do školy.

Lekárske potvrdenie sa vníma ako dôkaz, že si rodičia nevymýšľajú chorobu dieťaťa.

Ak by mala škola podozrenie, že rodičia si vymýšľajú, môžu sa obrátiť na Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny, s ktorým komunikujeme v prípade maloletých aj my. Ak má škola akékoľvek podozrenie, že s dieťaťom niečo nie je v poriadku, má okamžite kontaktovať tento úrad a sociálni pracovníci to budú riešiť. Nevidíme dôvod, aby nás do toho zaťahovali.

Koľko hodín zaberie táto byrokracia z bežného vyšetrovacieho dňa?

Na každé dieťa minimálne pätnásť minút. Ak mi rodič povie, že dieťa malo chrípku a sám ho vyliečil, nemôžem mu len tak dať papierik a poslať ho preč. Naša pečiatka má právnu hodnotu. Musíme vytiahnuť zdravotnú dokumentáciu, otvoriť zdravotný záznam, napísať to všetko do počítača a vystaviť ospravedlnenie pre školu, ktoré treba vytlačiť a založiť pre školu. Nie je to ako lístok na električku, kde stlačíte gombík a vyjde vám doklad. Toto potvrdenie trvá tak dlho ako vyšetrenie. Takýchto prípadov je väčšina a zaberá nám to čas pre naozaj choré deti.

Za takmer tritisíc eur som si kúpila objednávací systém, ktorý každému pacientovi určí pätnásť minút. To nestačí, ale iná možnosť nie je. Takmer polovica detí sa objedná len pre potvrdenie do školy a ostatní už nemajú miesto. Na chronicky choré deti potrebujeme aspoň dvadsať minút a toto nás nesmierne obťažuje.

Rezort zdravotníctva uviedol, že situáciu dlhodobo rieši spoločne s jeho hlavnou odborníčkou pre oblasť pediatrie Elenou Prokopovou.

Tento zákon spravilo ministerstvo školstva, nie zdravotníctva. Právnik nám dal úzus, že nie sme viazaní zákonmi z dielne ministerstva školstva.

Potom je to bezpredmetné. 

Áno. Ministerstvo školstva si musí so školami vyjasniť, ako chcú riešiť záškoláctvo, ak ho rodičia budú kryť. Musia si vybaviť komisionálne preskúšanie dieťaťa, ak neabsolvovalo určitý počet hodín v danom predmete. To by si rodičia už rozmysleli. Teraz si môžu povedať, že na desať dní poletia na dovolenku a napíšu, že decko bolo choré. Škola by mala vedieť proti tomu zakročiť, lebo je tá správna inštitúcia a viažu sa na ňu príslušné zákony.

Spomenuli ste spoluprácu s úradom práce, sociálnych vecí a rodiny. Tiež vás to vyčerpáva?

Áno, lebo má na nás rôzne písomné požiadavky. Napísať podrobnú správu trvá aj 25 minút a robíme to po ambulantných hodinách. Pokojne to zaberie jednu až dve hodiny denne. Ide o vážne veci, lebo tieto správy použije úrad napríklad pri súdoch. Aj súdny znalec z odboru pediatria si môže od nás vyžiadať nález. Eventuálne musíme ísť aj na súd ako svedkovia. Nedostaneme za to ani zaplatené, lebo to zahŕňa hlúpa kapitačná platba, ktorá je naším prekliatím.

Prečo? Všeobecne sa to vníma ako super vec – dostanete za každého poistenca mesačnú platbu, aj keď nič neurobíte.

Takto to prezentujú médiá a aj niektorí naši kolegovia z nemocníc a špecializovaných ambulancií. Keď nás začali vyhadzovať do akože privátnej sféry, ktorá dodnes nie je privátna, kapitačná platba sa rátala na chod ambulancie – teda na energie, nájom, platy či odvody do fondov. Ani vtedy to nestačilo, ale ceny medzičasom prudko vystrelili. Navyše, kapitácia dnes zahŕňa aj diagnostiku a liečbu chorých detí. Kapitačná platba je zaujímavá, ak sa pediater stará minimálne o 2 200 detí, čo už nie je možné obhospodáriť.

Katarína Šimovičová. Foto: Matúš Zajac

Ako to myslíte, že ambulantná primárna pediatria nie je súkromná?

Okolo roku 1995 sa vymyslelo, že celá ambulantná sféra bude súkromná, bude mať zmluvy so zdravotnými poisťovňami a bude si to sama manažovať. Lenže štát potom zistil, že musí zabezpečiť zdravotnú starostlivosť pre deti do 18 rokov a chýbali mu ľudia. Legislatívne preto „priškrtil“ súkromnú sféru tak, aby pracovala pre štát. To je úplné choré, takýto model neexistuje v celej EÚ. Súkromnú prax môžeme vykonávať, až keď odrobíme 35 hodín týždenne pre štát za verejné zdroje. Až po siedmich hodinách denne si môžeme spraviť súkromné ordinačné hodiny, ale za vyšetrenia si môžeme pýtať najviac tridsať eur a ešte máme aj obmedzený počet detí, ktoré môžeme súkromne vyšetriť.

Zrejme preto, aby ste si neposúvali vyšetrenia do neskorších hodín a nepýtali si od rodičov tých tridsať eur.

Je to zbytočná debata, lebo aj tak nám neostáva síl a ani času na súkromné vyšetrenia. Navyše, primárni pediatri na rozdiel od špecializovaných ambulancií musia mať zmluvy so zdravotnými poisťovňami. Zdravotné poisťovne dostanú financie z verejných zdrojov a ony určia, koľko nám zaplatia. My máme proti nim slabú vyjednávaciu pozíciu a môžeme výslednú sumu posúvať doslova o centíky. Tieto platby vôbec nezohľadňujú náročnosť našej práce, a preto to mladí ani nechcú robiť. Mám akreditovanú ambulanciu zo Slovenskej zdravotníckej univerzity na výchovu pediatrov pred atestáciou. Na mojej ambulancii praxujú primárnu starostlivosť a mám ich to učiť. Vždy sú prekvapení, aká náročná je táto práca na čas, presnosť a komunikáciu s rodičmi.

Akí sú dnešní rodičia?

Už tu robím vyše tridsať rokov, takže môžem porovnávať. Rodičia neboli kedysi takí nároční a ovplyvnení médiami, sociálnymi sieťami a známymi. Hľadajú si na internete o chorobách a potom nám chcú dávať rozumy, radiť nám, alebo chcú, aby sme ich dieťaťu vylúčili chorobu, ktorú si našli. Obmedzujú nám voľnosť v diagnostike a v rámci záujmu dieťaťa sa nemôžeme s nimi pohádať, ale vždy musíme nájsť východisko. Rodičia sú benevolentní a rozmaznávajú deti. Mladí lekári preto radšej ostávajú na oddeleniach, lebo majú fixný plat, platia im odvody, nikto im nemôže rozkazovať a nárokovať si. Diagnostika a liečba má v nemocnici určitý štandard, hoci rodičia už dnes môžu byť hospitalizovaní s deťmi a personál má s nimi občas problémy. V nemocnici to však trpia len pár dní, ale my to máme v ambulanciách desaťročia. Toto začínajúci lekári vidia a odrádza ich to. Tých vyše dvesto pediatrov, ktorí nám chýbajú, už nikdy nevychováme.

Čiže prvou príčinou neochoty stať sa pediatrom je zhoršujúce sa sociálne postavenie?

Áno, ruka v ruke s tým, že si musíme zabezpečiť úplne všetko. To je veľmi ťažké, ak nemáme nakapitovaných veľa detí. Potom ich zas nevieme poriadne vyšetriť, zaočkovať a robiť preventívne prehliadky.

Ako by sa dal tento bludný kruh preťať?

Podľa môjho názoru treba spraviť vnútornú reformu práce pediatra. Treba zmodernizovať, čo denne robí. Preventívne vyšetrenia detí nad šesť rokov by mohol pokojne robiť stredný zdravotný personál. Inde v EÚ slúžia na to centrá so zdravotnými sestrami. Tie určite zvládnu zmerať dieťaťu výšku a váhu, tlak a skontrolovať zrak. Ak má dieťa nejaké chronické ochorenia a pravidelne chodí k očnému lekárovi, vedia sa opýtať, či má potrebné lieky, alebo ešte niečo potrebuje. Iba ak zistia, že niečo nie je v poriadku, treba rodiča posunúť k lekárovi na vyšetrenie. Pediatri by sa sústredili len na diagnostiku a terapiu.

Zvládla by vaša sestra popri chode ambulancie ešte robiť preventívne prehliadky?

Nie, moju zdravotnú sestru potrebujem v ambulancii. Museli by na inom mieste vzniknúť centrá, kde by sa tieto prehliadky robili. Veľmi by to odľahčilo systém a pre mladých lekárov by to zatraktívnilo povolanie.

Problém je, že už nám chýba aj stredný zdravotný personál.

Áno, chýba nám stredná generácia lekárov a aj zdravotných sestier. Vysoké školy u zdravotných sestier, to bola obrovská chyba. Zdravotná sestra nepotrebuje vysokú školu a to, že ich po skončení strednej školy nazvali len ošetrovateľkami, spôsobilo paniku. Zdravotné sestry získali vzdelanie, ktoré vôbec nepotrebujú v bežných ambulanciách.

Okrem reformy práce pediatra ešte navrhujete nejaké zmeny?

Pomohlo by, keby naše obyvateľstvo poznalo zdravotný systém Slovenskej republiky. Ľudia majú pocit, že stačí ísť k lekárovi a dostanú všetko hneď a zadarmo a netreba byť za nič zodpovedný. Poslanci ma nedávno oslovili pri tvorbe rodičovského príspevku. Povedala som, že rodičia by mali dostať peniaze od štátu iba vtedy, ak pre dieťa tiež niečo urobia. Rodičia vôbec nevedia, kedy treba ich potomkov očkovať. Akoby vyšli z pralesa. Stále majú pocit, že o to sa má starať lekár a púšťajú to jedným uchom dnu a druhým von. Cudzinci, ktorí tu pracujú, majú veľký záujem, čo všetko im platí poisťovňa a tieto termíny dodržiavajú.

Katarína Šimovičová. Foto: Matúš Zajac

Čím je teda daná ľahostajnosť Slovákov?

Zlou zdravotnou výchovou. Politici im vždy ustupujú a podlizujú sa im, aby boli opäť zvolení a všetky nároky kladú na lekárov. Štát vrhá rodičom peniaze, ale nekontroluje, čo rodičia skutočne zodpovedne robia v rámci verejného zdravotného poistenia. Ak je dieťa choré, rodičia im spravidla nakúpia lieky za pätnásť eur a neprekáža im to. Ale keby mali zaplatiť paušálny poplatok za to, že prídu do ambulancie, nastala by vzbura. Zdravotné poisťovne im preplatia náklady za lieky a návštevu zubára, len ak majú preventívne prehliadky. Ak to nestihnú, začnú sa sťažovať, že ich nikto nevolal, ale to je zlozvyk zo socializmu. Dnes sa to nedá robiť, rodičia často prehliadnu alebo zabudnú aj na naše upozornenie, že ich čaká preventívna prehliadka. Každá poisťovňa by to podľa mňa mala mať na svojom portáli, aby si to rodičia mohli prečítať. Ak potom nestihnú termín, mali by si celú prehliadku zaplatiť. Chýba mi práca s obyvateľstvom.

Z analýzy ministerstva zdravotníctva vyplýva, že čo sa pediatrov týka, Bratislava je rizikovo nedostatkový okres. Ako sa to prejavuje?

Nevidela som túto analýzu, ale veľmi tomu nedôverujem. Neviem, koľko detí majú bratislavskí pediatri prihlásených v starostlivosti.

Nekomunikujete s nimi?

Komunikujem, ale veľkosť obvodu si každý drží ako obrovské tajomstvo. Nerozumiem tomu. Pripadá mi to, akoby nechceli, aby niekto vedel, ako pracujú. Chýba mi tu organizácia, riadenie a kontrola pediatrov, ktorí robia štátny zdravotný program pre deti.

Prečo podľa vás chýba kontrola pediatrov?

Slovenská lekárska komora nám vydáva licenciu na prácu v danom odbore, ale nemá žiadne ďalšie právomoci. Vyšší územný celok (VÚC) ako orgán štátu vydá povolenie zriadiť ambulanciu, ale nemá vplyv na sieť a nevie určiť, kde by mal pediater pôsobiť, lebo ho tam treba. Chýba tu dozor. Zdravotné poisťovne len skontrolujú, či sme vykonali všetko, za čo nám platia, ale nepozrú si kvalitu odvedenej práce. Pediatri majú veľké obvody, aby dostali viac peňazí. Ak majú nad dvetisíc pacientov, neviem si predstaviť, ako to stíhajú.

Koľko pacientov máte vy?

Dokopy 1 870 pacientov, na ktorých som sama s jednou zdravotnou sestrou a je to na hrane zvládnutia. Niektorí pediatri si potom najímajú lekárov na dôchodku a tí im robia preventívne prehliadky, lebo tie vnímajú zdravotné poisťovne ako výkon a lepšie za ne platia. Diagnostiku a liečbu chorých detí, čo je najťažšia práca, máme minimálne zaplatenú.

Prečo sa za preventívne prehliadky platí viac?

Preventívnu časť si vedia manažéri jednoducho zadať do excelovských tabuliek. Vedia, koľko detí sa narodilo v jednotlivom roku, a teda aj koľko ich to bude stáť. Ale vyčísliť kvalitu diagnostiky a terapie je ťažšie a neexistuje subjekt, ktorý by to kontroloval. Kedysi posielali zdravotné poisťovne revíznych lekárov, ktorí kontrolovali vedenie zdravotnej dokumentácie, ale dnes sa to nedeje.

Keď pediater zatvorí ambulanciu, zdravotné karty pacientov sa musia rozdeliť medzi ostávajúcich lekárov…

Ak niekto zatvorí ambulanciu, znamená to, že si zničí firmu, ktorú budoval tridsať rokov. Túto prax by sme mali niekomu predať, lebo to niečo stojí. Ani v zahraničí sa tieto skúsenosti neodovzdávajú, ale sa predávajú. Dnes je to zahalené rúškom tajomstva, lebo nikto nevie, koľko to stojí.

Práve preto sa proti predávaniu zdravotných kariet búria lekári.

Nepredávajú sa zdravotné karty, ale celá firma, ktorá dobre funguje. V takom prípade má pre lekára zmysel hoc si aj zobrať úver. Moju prax by som mohla predať za veľmi slušnú cenu, lebo je živá a mám veľa malých detí. Kedysi sme s kolegyňou navrhovali takzvaný demografický koeficient – teda aby štát pridal peniaze lekárom, ktorí ostanú v regiónoch so slabšou demografiou. Ak sa chceme držať plánu zo 60. rokov, keď boli iné sociálne aj demografické pomery, VÚC by mal mať sieťotvornú funkciu a určiť a motivovať pediatrov ísť tam, kde ich treba.

Vyše dvesto lekárov, ktorí tu dnes chýbajú, podľa vás už nikdy nevychováme?

Nie. Neverím tomu, ani keby sa zmenila vnútorná štruktúra práce pediatrov, lebo stále existujú oveľa zaujímavejšie odbory než primárna pediatria. Vždy sa usmievam, že televízne seriály sú z chirurgického alebo gynekologického prostredia, kde zväčša pôsobia muži a celé je to akčné. Keby spravil niekto seriál o neurológoch, očných alebo kožných lekároch, divákov by to neprilákalo, lebo je to veľká medicínska drina a navyše neatraktívna.

Čo sa páči na práci pediatričky vám?

Že som už staršia a vidím kontinuitu detí. Bývalí pacienti majú ku mne takú dôveru, že ku mne chodia so svojimi deťmi. Vernosť pacientov ma veľmi teší a je to hodnota, ktorú si nemožno kúpiť za peniaze. Obvodný lekár aj pediater by mal podľa mňa pôsobiť na jednom fixnom mieste a na konci sa ukáže jeho hodnota.

Katarína Šimovičová. Foto: Matúš Zajac

(rozhovor sústavne narúša klopanie pacienta) Bežne sa vám sem dobýjajú mimo ordinačných hodín?

Áno, ak nezavrieme vonkajšie dvere, prichádzajú za svetlom. (úsmev)

Aj im otvoríte?

Vždy. Ak niekto potrebuje niečo pre svoje dieťa, som k dispozícii.

A ide o ťažko choré deti alebo nadužívanie zdravotnej starostlivosti?

Väčšinou sú to ľahké stavy, ale to nemôžem dopredu vedieť. Deti sú niekedy veľmi záhadné bytosti. Príznaky dospelých môžu byť u detí úplne inou chorobou. Všeobecní lekári majú svoju atestáciu a v teréne majú aj svojho internistu, ktorý je, obrazne povedané, o level vyššie a môže vyšetriť určité stavy. Pediater je však zároveň aj internista v detskom odbore, a preto by mal byť podľa mňa aj lepšie platený, lebo tak to funguje aj vo zvyšku EÚ. Čím som staršia, tým som opatrnejšia. Mladý človek spraví rýchlejšie závery, ale čím viac skúseností má, posudzuje veci inak.

Čiže sa nemáme sústrediť na získavanie nových lekárov ale reformu toho, čo robia.

Áno a treba spravodlivo ohodnotiť ich prácu a nedávať všetkým rovnako. Som členkou Zväzu ambulantných poskytovateľov a keď sa nám podarí presadiť niečo v zdravotných poisťovniach, tie to poskytnú všetkým lekárom. Platíme si drahé členské, aby za nás niekto vyrokoval lepšie podmienky a lekári, ktorí sa nijako nepodieľali na zlepšení pracovných podmienok, sa potom smejú, že nepohli prstom a získali to čo my. Zdravotné poisťovne chcú mať pre všetkých to isté, aby nemuseli podrobnejšie diferencovať a robiť nadprácu.

Potom je otázne, načo ich máme. Môžeme mať predsa úrad, ktorý bude spravovať verejné financie a toto všetko spravodlivo posúdi.

Takúto inštitúciu na správu verejných financií navrhla pracovná skupina lekárskej komory ešte minulý rok a odhlasovalo sa to. V médiách sa to neobjavuje a ministerstvo taktne mlčí. Nepáčilo by sa to ani zdravotným poisťovniam, lebo keby chceli, mohli by spraviť pripoistenie. To by však museli stanoviť štandard. To sa u nás nikomu nechce, ale hocikto si vie vyberať peniaze za zvláštny nadštandard. To je nehorázne, každý si robí, čo chce. Nejaká akože súkromná ambulancia si vypýta šesťsto eur za výber nosnej mandle dieťaťa a tí, čo na to majú, si to zaplatia. Takto to nemôže fungovať, nie sme predsa rozvojová krajina.

Definovanie štandardu a pripoistenie by zamedzilo nadužívaniu zdravotnej starostlivosti?

Áno. V mnohých štátoch je aj finančná spoluúčasť pacienta na ambulantnom ošetrení. Ľudí to učí nechodiť k lekárovi s hlúposťami. Aj u nás by to pomohlo, ale treba to spraviť legálne, lebo aj medzi lekármi sa nájdu viťúzi.