Zdravotné poisťovne si neplnia úlohu, v poplatkoch je chaos. Máme tu syndróm strateného pacienta, vraví Pekarčíková

Na škále od 1 do 5, aký veľký problém je momentálne ambulantný sektor pre Žilinský samosprávny kraj?

Na štvorke v neprospech toho, ako sa situácia vyvíja.

Pomenujte najhlavnejší problém.

Potrebujeme prepracovať verejnú minimálnu sieť [koľko lekárov stačí na kraj, pozn. red.] na úroveň okresov alebo mikroregiónov. Kraj môže dnes maximálne usmerniť a poprosiť lekára, aby išiel do okresu, kde chýba. Systém deštruuje aj ambulantná sieť ústavnej zdravotnej starostlivosti.

Čo to znamená?

Nemocnice majú špecializované ambulancie, ktoré neplnia úlohu terénnej ambulancie. Špecializujú sa skôr na to, že vyšetrujú konzíliá pacientov pre celú nemocnicu. Pre bežných pacientov z regiónu sú dostupné možno raz týždenne, ale započítavajú sa do štatistík ako bežná ambulancia dostupná pacientom po celý pracovný týždeň. Príklad: kraj potrebuje minimálne dvadsať detských neurológov, ale zistíme, že štyria z toho sú v nemocnici, teda neplnia úlohu klasickej ambulancie a venujú sa klinickým pacientom z nemocnice. Združenie samosprávnych krajov SK8 a Slovenská lekárska komora pracujú na tom, aby sa ústavná ambulantná sféra oddelila od tej terénnej. Deformuje to štatistiku chýbajúcich lekárov.

Čiže momentálne sa uskutočňujú snahy zmeniť verejnú minimálnu sieť?

Ministerstvo zdravotníctva zanalyzovalo chýbajúcich všeobecných lekárov a pediatrov v okresoch a vytvorilo dotačnú schému na podporu vzniku ambulancií v kritických regiónoch. Problém je, že táto analýza nezohľadňuje, že lekári môžu byť už v nástupe dôchodkového veku.

Čiže štatistika, že nám chýba a 400 všeobecných lekárov a 223 pediatrov, už neplatí?

Zrejme nie. Lekár nášho samosprávneho kraja obvolával lekárov v seniornom veku a pýtal sa, aká je ich perspektíva. Do piatich rokov bude chcieť skončiť minimálne 50 všeobecných lekárov a náhradu si vychováva sedem z nich. Preto je potrebné, aby regulátorom nebolo ministerstvo, ale kraj. Ministerstvo má metodicky usmerňovať, ale VÚC vydáva povolenia a má prehľad o veku aj rozložení lekárov a vie, kedy bude potrebovať náhradu a v akom počte. Dnes je veľmi ťažké dostať lekára do systému, preto by mal mať kraj možnosť povedať mu, kde si môže založiť ambulanciu.

Nemôžeme sa predsa vrátiť k nejakému systému umiesteniek.

Chceme byť pre mladých ústretoví, ale chceme aj zabezpečiť funkčný systém zdravotnej starostlivosti. Regulačné mechanizmy fungujú vo svete bežne. Je normálne určiť voľné pracovné miesta a dať mu na výber. Dostať lekára do ambulantnej sféry je celoslovenský problém.

Čo ich dnes najväčšmi odrádza?

Momentálna výhoda platovej situácie v nemocniciach. Ďalej možnosť špecializačnej prípravy v danom odbore a ťažké podmienky. Lekár si vyberá pôsobisko podľa toho, kde sa mu páči a čo je preňho výhodné. Podľa mňa by sme mali mať právomoc určiť mu voľné regióny a podpornými mechanizmami mu pomôcť zastabilizovať ambulanciu.

Na úrovni kraja sme projektom Ľudské zdroje v zdravotníctve zastabilizovali šesť ambulancií, ktoré si lekári otvorili tam, kde ich potrebujeme – napríklad v Oravskej Lesnej či Liptovskom Hrádku. Komunikujeme so starostami, ktorí dnes ponúkajú začínajúcim súkromným lekárom nielen ubytovanie, miesto v škôlke pre deti, ale aj pozemok na výstavbu domu. Samospráva robí maximum, aby tam lekára dotiahla. Nepovažujem to až do takej miery za správne. Lekára má motivovať, že tam bude mať dostatok pacientov, môže teda odborne rásť, ale zasiahnuť by mala aj zdravotná poisťovňa.

Aká je úloha zdravotných poisťovní v celom tomto procese?

Mala by byť veľmi dôležitá, ale momentálne nezohľadňuje, kde majú lekári ťažšie podmienky. Lekári v odľahlých regiónoch by mali mať zvýhodnené platby. Keď v Oravskej Lesnej zomrela pediatrička, pod Oravskou poliklinikou v Námestove sme spravili detašované pracovisko, ktoré však robí ročne stratu 43-tisíc eur, lebo nemá dostatok detských pacientov. Preto starostom hovorím, že trebárs tri obce sa musia spojiť, spraviť centrá integrovanej zdravotnej starostlivosti a napríklad pomocou sociálneho taxíka ľuďom zabezpečovať dostupnosť strediskovej obce.

Jedna vec je mať lekára v odľahlom regióne a ďalšia, aby sa uživil. Aj to mladých lekárov odrádza. Iné je to v severskej lokalite, kde sú štvortisícové dediny a iné na Turci, kde má priemerná dedina tristo obyvateľov. Preto majú zdravotné poisťovne zasiahnuť a lepšie tam lekárov zaplatiť.

Je reálne, že dospejeme k zvýhodneným platbám na periférii?

Budeme musieť, inej cesty niet. Pracovala som 15 rokov v nemocnici, nie som teoretička, vidím, ako sa systém vyvíja.

Stáva sa, že poisťovne nechcú zazmluvniť lekára?

Registrujem skôr nový trend, že lekári sa nechcú zazmluvniť a pracujú na priame platby. Problém je, že pacient si potom musí hradiť lieky, zobrazovacie vyšetrenia aj zvyšný servis. Silnie preto tlak, aby sa lieky a zobrazovacie vyšetrenia hradili z verejného zdravotného poistenia aj nezmluvným lekárom, čo by veľmi ochromilo zdravotné poisťovne.

Je dôležité reálne vyčísliť súkromným lekárom náklady v katalógu výkonov. Základ však bude, aby bol nový cenník finančne krytý. Ak sa vyráta, že ambulantný sektor bude potom treba dofinancovať ďalšími dvesto až tristo miliónmi eur, je otázne, či to ministerstvo financií bude kryť rozpočtom. Lekári by však potom nemuseli pýtať peniaze od pacientov.

Krátko pred naším rozhovorom sa na vrátnici objavil pán, ktorý sa prišiel sťažovať, že musel u špecialistu zaplatiť poplatok. Ako často riešite tieto sťažnosti?

Každý deň. Predpokladám, že to bolo v poliklinickom zariadení. Tieto poplatky sú podľa mňa neoprávnené a riešime to aj v správnych konaniach. Niekde si pýtajú desať eur za vstup, alebo za to, že nemáte zdravotnú kartu u ich obvodného lekára. Máme tu poplatkovú džungľu, totálny chaos. Štátny tajomník rezortu zdravotníctva to chce riešiť, ale my nemáme čas. Musíme to spraviť hneď, lebo tým trpia pacienti. Na druhej strane, dokážem pochopiť aj to, že lekárom rastú náklady, a na rozdiel od iných oblastí si to nevedia zohľadniť v cene za vyšetrenia, a preto sa to premieta na pacienta.

Lenže ako dokážeme určiť, že je ten poplatok oprávnený?

Poplatky, na ktoré sa nám sťažujú pacienti, nie sú oprávnené. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti u nás nemožno spoplatniť. Peniaze si možno pýtať za potvrdenia na autoškolu či vydanie zbrojného preukazu – čo si väčšinou lekári aj zvalorizovali. VÚC berie cenník ambulancie len na vedomie, ceny si stanovuje lekár, my nemáme dosah požadovať zmenu. Zdravotné poisťovne by mali kontrolovať cenník a upozorniť ho, ak si pýta peniaze za niečo, čo mu zohľadňujú v platbách. Často sa nám stáva, že pacient nemá zubára, tak mu ho nájdeme podľa miesta bydliska, alebo voľných kapacít. Pacient sa potom vráti s tým, že nechce takého drahého zubára. My však nemáme možnosť nájsť mu lacnejšieho. To by mali robiť zdravotné poisťovne, ktoré držia mešec s peniazmi. Niektoré zo zdravotných poisťovní ten problém postúpia na VÚC.

Všetci od toho dajú ruky preč....

...nie všetci. Len tí, ktorí by nemali. Potom máme syndróm strateného pacienta, ktorý príde do ambulancie, ale lekár ho nechce vyšetriť. Tak príde na VÚC, sťažuje sa a chce, aby sme mu našli lekára, hoci poistencovi by ho mala nájsť prioritne zdravotná poisťovňa. Tam však pacienta odbavia hneď na vrátnici a pošlú ho opäť k nám. Dáme mu zoznam lekárov a ak ho žiaden nechce prijať, pacient to často vzdá a ostane bez vyšetrenia.

Ako by ste to riešili?

Momentálne si prechádzam zdravotných poskytovateľov, aby som zistila, koľko pacientov vyšetria denne pri svojom druhu pracovného úväzku. Ak ich nie je primerane danej špecializácii, máme právo pýtať sa lekára na dôvod.

Ďalej s tým však neviete nič urobiť.

Budeme mať štatistiku a ministerstvu potom vieme vysvetliť, ako treba upraviť verejnú minimálnu sieť, aby neskolabovala. Pýtam sa však, prečo si túto námahu nedajú zdravotné poisťovne?

Nie je načase systém poplatkov regulovať? Trebárs vyhláškou rezortu, keď si poisťovne neplnia úlohu, spraviť nejaký ochranný strop a rozhodnúť, čo bude so sociálne slabšími alebo chronicky chorými, ktorí si ich nemôžu dovoliť?

Dlhodobo na to upozorňujeme ako SK8 a je veľmi dôležité prehodnotiť vyhlášku o poplatkoch v ambulanciách. Verím, že ministerstvo najneskôr do konca roka vypracuje nový katalóg výkonov aj s cenovou reguláciou a bude jasné, koľko lekár za výkon dostane zaplatené od zdravotnej poisťovne. Takže aj nariadiť vo vyhláške zoznam poplatkov, ktoré lekár môže vyberať. Aj ich regulácia bude potom jednoduchšia a transparentnejšia. Pre VÚC bude oveľa jednoduchšie kontrolovateľný a hlavne pre pacienta prehľadnejší.

Aký postup zvolí župa? Plánujete otvárať krajské ambulancie?

Máme nemocnice, polikliniky aj centrá zdravotníckej starostlivosti. Ambulancie otvárame tak, že si v nemocniciach vychováme potrebných špecialistov a zakladáme ambulancie pre „terén“ a pod poliklinikou potom spravíme detašované pracoviská.

Skomplikuje tento systém optimalizácia siete nemocníc?

Určite áno. Na Liptove by sme nemali gynekológov, keby rezort neprijal naše pripomienky k reforme. V Liptovskom Mikuláši chceli zrušiť pôrodnicu a nechať tam len gynekológiu. Špecializácia atestovaného lekára ja predsa gynekológ-pôrodník a ten sa musí vzdelať na nejakom pracovisku. Nemohli by mať ani psychiatrické oddelenie, ktoré tam má 120-percentnú obložnosť – bez tohto oddelenia by skolaboval kraj. To isté platí pre detskú ortopédiu v Žiline. Som si istá, že nemocnica v Ružomberku neprijme o dvadsať lekárov viac, lebo jej to nemá kto zaplatiť. Aká je motivácia internistu ostať v komunitnej nemocnici, ak bude môcť robiť len bazálnu medicínu? Budeme mať problém vychovať rôznych špecialistov: kardiológov, nefrológov či neurológov. Ale verím, že doplnkovými programami to vykompenzujeme.

V transformovaných nemocniciach môžu pracovať starší lekári, ktorí hľadajú ľahšie pracovné podmienky.

Lenže tých lekárov musíme niekde vzdelať. V komunitných nemocniciach nezískajú špecializáciu v danom odbore, lebo nebudú robiť potrebný počet výkonov. Ostane im len chodiť do koncových nemocníc a učiť sa tam. Dáni optimalizovali sieť tak, že postavili desať nových nemocníc a postupne do nich naberali personál a stabilizovali tímy. My chceme spraviť „hop“ a zrušiť len tak oddelenia. Myslíte si, že by najbližšia nemocnica pri Liptovskom Mikuláši zvládla od budúceho roka cez tisíc pôrodov navyše, keby sa zrušila pôrodnica v Liptovskom Mikuláši? Nemyslím si. Chýba mi systém prechodu.

Časť odborníkov argumentuje ako vy a poukazuje na to, že spádové nemocnice nemajú dostavané kapacity na príjem väčšieho počtu pacientov, ale druhá časť tvrdí, že sa zníži trvanie hospitalizácie a vďaka tomu sa stihne v nemocniciach vystriedať viac pacientov aj bez prístavby.

To sú mylné predstavy ľudí, ktorí nikdy neboli v nemocnici. Výstavbu koncovej nemocnice v Martine sme podporili, lebo sme si uvedomovali jej význam pre najvážnejších pacientov. Ale aj menšie nemocnice, ktoré zabezpečujú základnú zdravotnú starostlivosť, musia mať svoju úroveň a zvládnuť základné vyšetrenia a výkony pre pacienta, ktorého budú operovať v Martine. Tam má pacient prísť len na operačný výkon, dostať sa do stabilizovaného stavu a preložiť ho treba do regionálnej nižšej nemocnice, kde ho doliečia a zrehabilitujú, aby išiel domov.

Máme 31 ADOS [domáce ošetrovateľstvo určené čiastočne alebo úplne imobilným pacientom, ktorí nemôžu samostatne chodiť na ošetrenie či rehabilitáciu pozn. red.], ktoré sú nedostatočne financované. Dopyt je veľmi vysoký, ale treba veľa vyšetrení, aby sa to zdravotnej sestre oplatilo. V Žilinskom kraji máme v pomere ku Slovensku jednu z najkratších dôb hospitalizácie. Nemocnice nemajú slúžiť na doliečenie, ale treba mať doriešené, kde pacienta pustíme.

Pomôže skúška spôsobilosti pre ukrajinských lekárov? Má záujem pracovať  v kraji nejaký z nich?

Keď vypukla vojna na Ukrajine, v kempe som mala stretnutie s 25 ukrajinskými lekármi. Mali trochu mylnú predstavu o tom, ako to u nás funguje. Mysleli si, že bez jazykovej prípravy a overenia diplomu dostanú hneď nástupný plat. V rámci programu pre lekárov sme im platili trojmesačný jazykový kurz a tí, ktorí chceli, ho spravili a nastúpili na špecializačné štúdium. Je tragédia, aby lekár ošetroval bez jazykovej prípravy.

Ale teraz nemusia vedieť po slovensky, veď skúšku spôsobilosti môžu vykonať v materinskom jazyku.

Lekár sa musí vedieť dohovoriť s pacientom aj jeho rodičom. Mám dobrú spoluprácu s ukrajinskými lekármi, roky pred vojnou sa v kraji etablovalo štyridsať z nich. Počas migračnej krízy si z nás spravili tranzitnú stanicu, mali predstavu vyšších platov a nedokázali sa asimilovať. Tí, čo ostali, pristúpili seriózne k jazykovému preskúšaniu aj špecializačnému štúdiu a ostali tu pracovať. Ani do zahraničia vás neprijmú pracovať, ak neviete jazyk a nepoznáte mentalitu a potreby ľudí. Robíme to pre pacienta.

Ministerstvo sa teraz v rámci reformy ambulantnej siete snaží ponúknuť 60-tisíc eur na vybavenie ambulancie pre lekárov, aby ich prilákali do čiernych okresov, kde je akútny nedostatok všeobecných lekárov a pediatrov. Zatiaľ 21 žiadostí je úspešných. Koľkí lekári prídu do ŽSK?

Dvaja, ale nepoznáme podrobnosti.

To zrejme nie je štandardné.

Nie. Predtým, ako si nejaký lekár otvorí ambulanciu, snažím sa s ním stretnúť a získať jeho predstavu o tom, kde by chcel pôsobiť. Potom si podá elektronicky žiadosť na zriadenie ambulancie a ak splní podmienky, schválime ju. Lekár však nie je povinný ohlásiť mi, že sa prihlásil do výzvy z plánu obnovy a ministerstvo mi nemusí ohlásiť, na ktorom mieste ju chce otvoriť.

Čiže výzva má za cieľ dostať ambulantných lekárov do nedostatkových regiónov, ale vy neviete, kam tí lekári prídu? To je absurdné.

My sme definovali nedostatkové regióny. Podľa mňa by bolo vhodné, keby to boli dopytové výzvy, teda prihlásiť by sa mohol každý, kto splní požadované podmienky.

Splní táto výzva cieľ?

V Žilinskom kraji je výsledok slabý, ale celoslovensky bolo cieľom otvoriť tridsať ambulancií a podarilo sa 19. Štatisticky bola výzva úspešná, ale treba ju posunúť na úroveň VÚC.

Vaša nemocnica v Čadci ako jediná ostala v procese preverenia, ktoré po odchode bývalého ministra nariadil premiér Eduard Heger. Ako to vnímate?

Veľmi citlivo. Ako jediná nemocnica sme sa odvolali a uspeli sme. My sme zodpovední, no ministerstvo nám dlhodobo nedodávalo informácie v rozsahu, akom sme potrebovali. VÚC ani súkromné nemocnice nemohli spočiatku ani čerpať peniaze z tejto výzvy. Čadca mala projekt nad 17 miliónov eur, ale po novembrovej informácii o alokácii zdrojov na kraj sme podklady v enormne krátkom čase museli upraviť. Počkáme si, ako skončí audit.