Členka komisie tvoriacej štandardy pre transsexualitu: Pripomienky neprijali, odvolali ma bez udania dôvodu

Deň pred svojím odvolaním podpísal minister Lengvarský dokument s názvom Štandardný postup pre diagnostiku a komplexný manažment zdravotnej starostlivosti o dospelú osobu s transsexualizmom. Ten prináša hlboké celospoločenské zmeny, keďže výrazne uľahčuje úradnú zmenu pohlavia. Vy ste boli od začiatku prítomná pri procese jeho schvaľovania ako členka komisie ministerstva zdravotníctva pre štandardné postupy. Líšil sa v niečom ten proces týkajúci sa transsexuality od iných procesov, ktoré prebiehali v komisii?

Na projekte štandardné diagnostické a terapeutické postupy, ako aj na projekte postupov pre výkon prevencie som pôsobila od začiatku ako člen projektového tímu v pozícii koordinátora aktivity, ako zástupca projektového tímu aj ako člen komisie pre schvaľovanie štandardných postupov (ďalej len „ŠP“) a aj komisie pre schvaľovanie postupov prevencie. Úlohou projektového tímu a komisie je posúdiť zavedenie ŠP do praxe v prvom rade z hľadiska odborného, ale tiež z hľadiska personálnych, materiálnych a ekonomických možností poskytovateľov a ďalších subjektov podieľajúcich sa na poskytovaní zdravotnej starostlivosti vrátane zdravotných poisťovní. 

V čom bolo schvaľovanie štandardov týkajúcich sa transsexuality iné? 

Tento ŠP sa od ostatných líši v tom, že jeho implementácia do praxe presahuje rezort zdravotníctva a zasahuje do ďalších rezortov – spravodlivosti, obrany, vnútra, práce, sociálnych vecí a rodiny a školstva. Vzhľadom k mnohým etickým právnym, medicínskym a legislatívnym rozporom je nevyhnutné vyjadrenie Etickej komisie Ministerstva zdravotníctva SR. Je to prvý štandardný postup, ktorý má nadrezortný presah a je zaradený ako prvý interdisciplinárny štandardný postup, nakoľko manažment pacienta si vyžaduje liečbu odborníkov viacerých špecializácií: psychiater, psychológ, klinický psychológ, internista, endokrinológ, gynekológ, sexuológ, urológ, onkológ, chirurg, všeobecný lekár, všeobecný lekár pre deti a dorast a tak ďalej. 

Boli odborníci zo všetkých týchto oblastí prizvaní do procesu vytvárania ŠP?

Paradoxne väčšina odborníkov týchto špecializácií nie je súčasťou komisie. V zahraničí sú ku každému štandardnému postupu prizývaní odborníci tých špecializácií, ktorých sa ŠP dotýka. Za absurditu považujem hlavne absenciu psychiatra a psychológa. Tí boli prizvaní až v rámci pracovnej skupiny Úradu vlády SR. Mali viacero zásadných pripomienok, ktoré neboli akceptované ani zapracované. Navyše, títo ľudia nemali ani právo hlasovať. 

Vy ste mali voči ŠP viaceré výhrady. Aké sú tie najzávažnejšie? 

Prvou a najzávažnejšou výhradou je absencia váhy dôkazov. To nie je chyba autorov, pretože v prípade transsexualizmu nemáme váhu medicínskych dôkazov. A toto je kľúčový prvok, pre ktorý nie je možné navrhnutý ŠP zaviesť do praxe. Pohybujeme sa totiž na úrovni experimentu bez poznania dôsledkov na zdravie ľudí žiadajúcich o tranzíciu, ale tiež predvídania situácií, ktoré by implementáciou ŠP nastali. 

Čo to znamená?

Jednotlivé dôkazy majú v medicíne rôznu váhu. Najvyššiu váhu dôkazov majú metaanalýzy, systematické prehľadové štúdie, takzvané systematic reviews a randomizované kontrolované triály – štúdie. Pre vypracovanie tohto štandardného postupu boli podkladom takzvané „guideliny“. Tie však majú najnižšiu váhu dôkazov. Avšak, ak váhu dôkazov nemáme, pohybujeme sa len na klzkej pôde na úrovni hazardu s ľudskými životmi v rámci experimentu. Ten má však tiež svoje pravidlá, ktoré nie je možné ignorovať. Vyžaduje sa tu napríklad skúmanie rizikových faktorov, kvalitný a hlavne nezávislý výskum, čo z uvedených dôvodov ŠP postráda. Bez nezávislých analýz nevieme zodpovedne posúdiť, či benefit preváži riziko. Máme štúdie, ktoré popisujú benefit tranzície, máme štúdie, ktoré tento benefit nepotvrdili a máme štúdie, ktoré popisujú zhoršenie stavu. Takže máme tvrdenie proti tvrdeniu a rozlíšiť je to možné jedine medicínou dôkazov.  

Krajiny, ktoré pristúpili k tomuto experimentu bez evidencie dôkazov, varujú pred závažným a nezvratným poškodením zdravia mnohých pacientov, a to nielen fyzického, ale aj psychického zdravia a tiež pribúdajú žiadosti o detranzíciu (návrat k pôvodnému pohlaviu), ktorá však už často v plnej miere nie je možná a po schválení odborného usmernenia na Slovensku ani možná nebude, nakoľko podľa neho je zmena pohlavia nezvratná. 

Foto: Matúš Zajac

Autori ako primárny cieľ schválenia štandardu uviedli zjednotenie diagnostických a terapeutických postupov v rámci Slovenska. Myslíte si, že sa im podarilo naplniť tento cieľ?

Čo sa diagnostiky týka, je popísaná veľmi stručne, bez jasných diagnostických kritérií v zmysle rozlíšenia primárnej a sekundárnej poruchy a tiež úplne absentuje diferenciálna diagnostika. 

Môžete bližšie vysvetliť, čo tieto pojmy znamenajú?

Primárna porucha je daná od narodenia, sekundárna vonkajšími vplyvmi, napríklad traumou z detstva, ale aj vplyvmi na populáciu, napríklad zavedením vzdelávacích programov na školy, propagáciou v médiách a podobne. 

A diferenciálna diagnostika?

To znamená, ako ochorenie jasne odlíšime od iných podobných duševných ochorení, nakoľko transsexualizmus býva často spojený s inými duševnými poruchami a veľmi klzkým ľadom je hraničná porucha osobnosti, ktorá sa najčastejšie vyskytuje okolo 18 roku veku. No pri správnej liečbe, ktorou je napríklad psychoterapia, pacienti často zostávajú pri pôvodnom pohlaví. Mnohí žiadatelia o detranzíciu spätne považujú za najzávažnejšiu chybu v rámci ich rozhodovania sa pre tranzíciu práve absenciu dostatočne dlhej psychoterapie, ktorá je síce v ŠP odporúčaná, ale nie je súčasťou postupov. Predpokladám, že skúsený psychiater dokáže túto diferenciálnu diagnostiku urobiť, ale je potrebné, aby to bolo v ŠP jasne zadefinované.

Súčasťou ŠP je aj hormonálna a chirurgická liečba, ktoré môžu mať pre pacientov doživotné následky. Zaručuje ŠP to, že nebude podávaná pacientom, ktorí ju nepotrebujú?

Čo sa týka hormonálnej a chirurgickej liečby, problémom „somatických lekárov“ je iatrogenizácia a mutilácia pacientov, keď z fyzicky zdravého človeka umelo „urobíme“ chronicky chorého. Na druhej strane niektorí psychiatri uvádzajú práve túžbu po chirurgickej a hormonálnej zmene ako jedno z diagnostických kritérií, že sa jedná o primárnu poruchu. Možno preto niektoré štáty trvajú na vonkajšej zmene pohlavných orgánov pred zmenou pohlavia. Autori podrobne popísali v ŠP komplikácie hormonálnej liečby, avšak informovaný súhlas, ktorý nie je súčasťou ŠP, v rámci odborného usmernenia považujem za zavádzajúci a nedostatočný – napríklad popisuje v odporúčaniach častejšie mamografické kontroly kvôli užívaniu estrogénov, ale jasne by malo byť napísané kvôli zvýšenému riziku vzniku nádorových ochorení.

Hormonálna liečba navyše – a to je závažná skutočnosť, s ktorou neviem, ako sa vysporiadame pri uvedení ŠP postupu do praxe – nemá Štátnym ústavom pre kontrolu liečiv (ŠUKL) schválené podávanie liečiva v tejto indikácii, teda podávanie estrogénov mužom ani testosterónu ženám, čím sa táto liečba stáva off label postupom. 

Môžete vysvetliť pojem off label liečba?

Ide buď o liečbu v neregistrovanej indikácii, alebo o použitie neregistrovaného lieku. Proces registrácie je v kompetencii národnej liekovej agentúry alebo Európskej liekovej agentúry. Ide o potvrdenie o účinnosti lieku, ktorá prevažuje nad potenciálnymi rizikami na základe zhodnotenia komplexných údajov. Každý liek pred vstupom na trh musí prejsť zhodnotením podkladov dokladujúcich účinnosť a bezpečnosť v zmysle aktuálnych poznatkov vedy. To je základný princíp ochrany verejného zdravia. 

No čo sa týka zmeny pohlavia bez chirurgickej a hormonálnej liečby, tá je podľa štandardného postupu možná v prípade kontraindikácie týchto postupov a na základe štyroch sedení u psychiatra a dvoch u psychológa. Potom je možné vystaviť lekársky posudok k zmene pohlavia. V tom prípade by som však odporúčala vypracovať samostatný ŠP len pre pacientov žiadajúcich o zmenu pohlavia bez chirurgickej a hormonálnej liečby, nakoľko po prezretí použitých zdrojov som nenašla ani jeden, ktorý by relevantne zhodnotil túto skupinu pacientov. Je to obrovská dilema a verím, že lekári majú právo výhrady vo svedomí a nikdy nebudú nútení proti svojmu presvedčeniu tieto zákroky vykonávať.

Ako hodnotíte ŠP z pohľadu svojej expertízy verejnej zdravotníčky?

Na jednej strane autori v patofyziológii pripúšťajú vonkajšie vplyvy, ale v rámci primárnej prevencie uvádzajú, že vzhľadom na to, že transsexualizmus nemá známu etiológiu, primárna prevencia nie je známa. Ja ako lekárka aj profesorka v odbore verejné zdravotníctvo musím upozorniť na význam vonkajších vplyvov, ktoré spúšťajú práve sekundárnu formu ochorení vrátane transsexualizmu. Primárna prevencia je súbor opatrení zameraných na predchádzanie vzniku ochorenia. Prílišnou ideologizáciou, medializáciou, vzdelávaním detí na školách, spochybňovaním pohlavia detí – napríklad aj kvôli preferencii hračiek – spúšťame narastajúci trend práve sekundárnej poruchy a toto považujem za veľké nebezpečenstvo experimentu, do ktorého chceme ako krajina vstúpiť.  

Foto: Matúš Zajac

Časť odbornej verejnosti upozorňuje aj na to, že poskytovanie zdravotnej starostlivosti pre osoby trpiace transsexualitou je oproti zvyšku populácie nadštandardné. Aký je váš názor?

Myslím si, že v rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti je potrebné sa vysporiadať aj s nadštandardnými požiadavkami na poskytovanie zdravotnej starostlivosti pre túto skupinu pacientov, ako sú napríklad samostatné kúpeľne, toalety, oslovovanie preferovaným pohlavím už v procese tranzície, nároky na slovník používaný zdravotníckym personálom, citlivý prístup. V tomto smere je porušený princíp spravodlivosti voči ostatným pacientom. Každý pacient predstavuje zraniteľnú skupinu a nemôžeme jednu skupinu uprednostňovať. Za nedoriešený problém považujem aj umiestňovanie pacientov v procese alebo po tranzícii v rámci hospitalizácie, u ktorých nedošlo k zmene pohlavia. Vyzerá ako muž, je v procese tranzície, dožaduje sa oslovovania v ženskom rode – na aké oddelenie bude umiestnený – ženské alebo mužské? 

Chýba aj zoznam hradených výkonov – či a ktoré budú hradené z verejného zdravotného poistenia vrátane chirurgickej liečby, ktorá sa momentálne na Slovensku nevykonáva. Nedoriešenou zostali aj úhrady liečby ľuďom, ktorí požiadajú o prechodný pobyt, ako sa to dialo v prípade očkovania počas pandémie COVID-19. 

A pre mňa zarážajúcim je aj posúdenie pacienta na účely invalidity, kde ŠP pripúšťa, že podľa závažnosti psychických príznakov pri transsexualizme v dôsledku nesúladu medzi vnútorným prežívaním a priradeným rodom v spojení s komorbiditou je možné uznať invaliditu až s mierou poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť 80 percent.

Proti štandardným postupom sa ozvalo viac ako 400 zdravotníkov. Tí tvrdia, že štandardný postup spôsobuje ideologizáciu vedy alebo, že ide proti Hippokratovej prísahe a medicínskej etike. Uvádzali aj viaceré štúdie, ktoré vyvracali tvrdenia autorov ŠP. Stáva sa, aby aj pri iných ŠP boli takéto rozpory v medicínskej obci?

Čo sa týka zdrojov, mnohé si navzájom odporujú, existujú relevantné zdroje, ktoré vyvracajú tvrdenia autorov štandardného postupu a poukazujú na zhoršenie psychického zdravia, vyšší výskyt samovrážd, poškodenie fyzického zdravia s celoživotnými dôsledkami. Ak by sme na misku váh položili benefity verzus riziká tohto postupu, je nám jasné, čo preváži. A túto zodpovednosť si musí uvedomiť každý, kto bude zodpovedný za uvedenie tohto ŠP do praxe. Ako som už spomínala, z odborného hľadiska má zo všetkých štúdií najmenšiu váhu medicínskych dôkazov. 

Vyjadrenie psychológov, psychiatrov a ďalších zdravotníkov považujem za vážny dôkaz absencie konsenzu odbornej verejnosti, ako aj absenciu verejnej odbornej diskusie, ktorá mala predchádzať schváleniu ŠP. Momentálne vieme, že podľa odbornej analýzy ministerstva spravodlivosti nie je odborné usmernenie účinné, to znamená, že nie je platné. 

Krátko pred hlasovaním ste boli z komisie odvolaná. Čo sa stalo?

16. decembra som bola odvolaná z komisie a aj z projektového tímu štandardné diagnostické a terapeutické postupy aj z projektu postupov pre výkon prevencie.

Bez udania dôvodu?

Áno, bez udania dôvodu. Ústne mi bolo povedané, že som neskoro podávala pripomienky, ale po mne podali pripomienky aj ďalší členovia komisie.  

Boli ste kritičkou štandardov a krátko pred hlasovaním ste boli odvolaná. To nevyznieva veľmi dôveryhodne. 

Nechcem sa dať do pozície kritičky, ja som sa skôr snažila zodpovedne pristupovať k hodnoteniu a dodržať postupy a na to som bola od začiatku projektu aj vyškolená. Nie som si vedomá žiadneho pochybenia. Po odvolaní som to vzala ako fakt, avšak teraz spätne si uvedomujem, že tento krok mohol výrazne ovplyvniť ďalší vývoj schvaľovania tohto ŠP a považujem to za vážny precedens. 

Ako vnímate výsledok hlasovania?

Počet členov komisie, ktorí nehlasovali, zdržali sa alebo boli proti, jasne ukazuje, že zatiaľ sme nedospeli ku konsenzu. Ja by som, samozrejme, hlasovala proti, takže rozdiel by bol ešte menší. Ten si bude vyžadovať celospoločenskú verejnú diskusiu, zapojenie ďalších odborníkov a tiež medzirezortné rokovania.  

Táto zmena môže mať celospoločenský dopad. Prakticky každá oblasť, v ktorej sa delíme na mužov a ženy, by tým stratila zmysel. Prečo sa podľa vás k tomu nekonala klasická verejná debata a dokument sa schvaľoval v tichosti?

Aj schvaľovanie štandardných postupov prechádza vývojom a my sa učíme, ako v prípade neštandardných situácií postupovať. Teraz spätne vidíme, čo sme mohli urobiť lepšie a aké zmeny treba urobiť. Vnímam aj túto situáciu ako krok vpred, na druhej strane považujem za správne trvať na podmienkach, ktorými museli prejsť ostatné štandardné postupy, a nerobiť kompromisy len kvôli politickému, spoločenskému a ideologickému tlaku. Medicína musí ísť ruka v ruke s vedou a keď veda ukáže, že sme sa mýlili, určite budeme ochotní sa prispôsobiť. Vzhľadom na to, že sa tak doteraz nestalo, považujem za správny krok zrušenie odborného usmernenia a aj štandardného postupu.

Ako jasné dôvody uvádzam, že nemáme konsenzus v komisii, nemáme konsenzus odbornej verejnosti, o čom svedčí vyše 400 podpisov zdravotníkov. Z toho okolo 90 psychiatrov a psychológov, ktorí neboli zahrnutí do procesu schvaľovania ŠP, vrátane ďalších dotknutých špecializácií a nemáme ani konsenzus svetovej odbornej verejnosti – absencia EBM (Evidence based medicine) – medicíny založenej na dôkazoch. A to považujem za vážne argumenty, ktoré sú založené na odborných a vedeckých faktoch a ktoré nemôže nikto spochybniť.

Hlásime sa ku demokratickej spoločnosti, ale demokracia neznamená, že niekto má právo všetko presadiť alebo spochybniť, demokracia znamená dodržiavanie pravidiel, ktoré nastavujú odborníci, nie politici. Samozrejme, aj názory odborníkov sa môžu líšiť, a preto pri absencii medicíny dôkazov bude uvedenie odborného usmernenia do praxe experimentom. 

Autori ŠP často hovoria o tom, že kritici tohto dokumentu nechcú pomôcť transsexuálom alebo sa tvária, že neexistujú. Čo by ste na to odpovedali?

Chcela by som zdôrazniť, že mojou snahou je poukázať na to, že cieľom odborníkov, ktorí nesúhlasia s prijatím odborného usmernenia, nie je spochybniť a znemožniť liečbu pacientov s touto diagnózou, ale minimalizovať riziká a tiež týchto pacientov chrániť. Verím, že tento článok môže byť odborným prínosom k lepšiemu pochopeniu danej problematiky. Vážim si každú slušnú verejnú diskusiu a rozmýšľam o poskytnutí priestoru pre túto problematiku a výskum v rámci Inštitútu pre prevenciu a intervenciu, ktorého základným cieľom je vzdelávanie odbornej aj laickej verejnosti odborníkmi, to znamená, že vzdelávanie je založené na medicíne dôkazov. Hlásime sa k demokratickej spoločnosti, ale demokracia neznamená, že niekto má právo presadiť niečo také, čo by spôsobilo celospoločenský chaos. K charakteristikám demokracie patrí aj dodržiavanie pravidiel. Čo však považujem za zásadné, tieto pravidlá by mali nastavovať odborníci. A ak medzi odborníkmi nenachádzame konsenzus, musíme dané javy skúmať, kým k nemu nedospejeme.

Mariana Mrázová je lekárkou a vysokoškolskou pedagogičkou. Svoju klinickú a vedecko-výskumnú prax zamerala na prevenciu a liečbu infekcií u onkologických pacientov, surveillance nozokomiálnych nákaz a užívanie antibiotík v gravidite. Roky sa venuje primárnej prevencii zameranej na rodinu – certifikovaný kurz „Výchova k rodičovstvu“(Parenting education) a prevencii sociálnej patológie u detí a mladistvých. V rámci migračnej krízy pôsobila ako lekár na hraničnom prechode a v utečeneckých táboroch v Slovinsku a Grécku. Päť rokov pôsobila ako členka Komisie Ministerstva zdravotníctva SR pre tvorbu štandardných diagnostických a terapeutických postupov, až kým ju z tejto funkcie neodvolal v decembri 2022 exminister Vladimír Lengvarský.