Lekár Zimmermann: Ministerstvo sa snaží zastaviť platobný systém pre nemocnice. Nevyhovuje mocným ľuďom v zdravotníctve

Je systém DRG v stave klinickej smrti?

Vyvíja sa od roku 2011 – niekedy trochu pomaly a inokedy rýchlejšie. V niektorých fázach bol, bohužiaľ, upravený a zoškrtaný na zvláštnu slovenskú verziu. Keď Centrum pre klasifikačný systém (CKS) premiestnili na ministerstvo zdravotníctva, systém sa začal znova sľubne rozvíjať. Noví pracovníci sa do procesu pustili s veľkým elánom, po nejakom čase a zamietnutých snahách o rozvoj to začalo znovu stagnovať. Od roku 2023 to vyzerá skôr tak, že ministerstvo zdravotníctva a ľudia s príslušnými kompetenciami sa snažia DRG zastaviť. Neviem, ako inak si vysvetliť snahu o rozvrat vnútri riadenia a štruktúry tohto systému.

Je to dôsledok nejakých záujmov alebo je rezort pre neustále personálne zmeny neschopný konať?

Môžu za to, samozrejme, aj veľmi časté zmeny na ministerských miestach a postoch vo vedení CKS. Treba si uvedomiť, že DRG pomôže poriadku vo financovaní nemocníc a tým sa ukáže, že naše nemocnice, hlavne štátne, sú podfinancované. Na druhej strane to môže ukázať, kam Slovensko dáva viac financií, ako bolo treba. Toto mocným ľudom v našom zdravotníctve nevyhovuje. 

Prečo by to niekto robil, keď každý z nás sa môže raz ocitnúť v nemocnici?

Práve preto by som chcel apelovať na predstaviteľov súčasných aj budúcich vlád, aby si uvedomili, že aj oni sa môžu stať pacientmi v kritickom stave v našich nemocniciach. V ambulanciách sa riešia skôr chronické ochorenia a v nemocniciach práve kritické a akútne stavy. Bolo by logické a správne, aby sa každá vláda snažila zlepšiť zdravotníctvo a investovať doň. V našej realite sa však musia ľudia zo zdravotníckej praxe domáhať toho, aby konečne do zdravotníctva išli adekvátnejšie peniaze a nielen sa z neho vyberal pseudozisk.

Kde konkrétne pochybilo ministerstvo zdravotníctva v tomto roku pri DRG?

Písali sme ministrovi otvorený list, v ktorom sme zhrnuli šesť zmien, ktoré naznačujú, že ide o cielenú vnútornú deštrukciu celého systému. Zmenou zákona o zdravotných poisťovniach a zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti prestali existovať štátom garantovaní odborníci na DRG systém.

Už neplatí, že odborníkom na DRG je ten, kto spravil štátom garantovanú skúšku odbornej spôsobilosti. Odborníkom môže byť ktokoľvek, koho si nemocnica zaplatí. Tak to predsa nemôže fungovať, veď väčšina ostatných odvetví stojí na odborníkoch v danom povolaní. Štátu by malo záležať na tom, koľko peňazí dáva do zdravotného systému a kam sa tieto peniaze dostávajú. Nie je mysliteľné osloviť kamaráta, ktorý tvrdí, že všetkému rozumie, a určiť ho za hlavného odborníka na DRG, alebo za rozhodcu v sporoch v DRG systéme. Je to naozaj veľmi zložitý systém. Nie náhodou sa vyvíja už desaťročia, naša republika ho kúpila z Nemecka za 180 miliónov eur. Pri DRG nestačí vedieť ekonomiku a počítať, lebo nemocnice nie sú fabriky. Po správnosti to majú riadiť ľudia, ktorí rozumejú aj medicíne – teda lekári.

Vy ste absolvovali skúšku odborne spôsobilej osoby pre systém DRG v roku 2020. Čo to vlastne znamená a koľko takých osôb ešte na Slovensku máme?

V roku 2013 si vďaka eurofondom spravilo veľa ľudí certifikovanú skúšku na kódovanie v DRG. Bolo to zmätočné a spravili si ju aj ľudia, pre ktorých to nemalo význam a nechystali sa to vôbec robiť. Skúšku odbornej spôsobilosti, akú mám aj ja, malo asi tristo ľudí. Tento certifikát znamená, že daný človek rozumie medicínskej aj ekonomickej DRG, chápe tento zložitý a komplexný systém, vie sa v ňom orientovať a riešiť komplikované situácie.

Je vo svete prítomnosť nemocničných lekárov pri tvorbe DRG samozrejmosťou?

DRG je postavené na tom, že ho niekto kóduje – zapisuje. Keď sa stavia dom, treba riešiť, odkiaľ zoženieme materiál a odkiaľ budú peniaze na stavbu, ale niekto reálne tie múry a strechu musí postaviť. V DRG tú základnú stavbu robia lekári – musia určiť najmä hlavnú diagnózu a kód operácie a o ďalší manažment sa majú starať na to určení ľudia. Podľa nemeckého systému žiadame, aby existovali aj dokumentační medicínski pracovníci, ktorí by zberali ostatné dáta, kódovali pomerne jednoduché manuálne veci a aby tak znížili administratívnu záťaž lekárov.

Vláda sa v memorande s lekárskymi odborármi zaviazala, že budete mať miesto v riadiacom výbore, ktorý bol jediný riadiaci orgán pre DRG na Slovensku, a budete mať spolurozhodovaciu právomoc. Aká je realita?

Naďalej sme nedostali miesto v riadiacom výbore. Ponúkli nám len miesto pozorovateľa, takže nemáme žiadnu spolurozhodovaciu právomoc. Nerozumiem tomu, zrejme na ministerstve stále nepochopili vážnosť situácie. Musíme mať možnosť kontrolovať systém, ktorú žiadame už od roku 2011 a mať možnosť aktívne vstupovať do vývoja DRG, aby mohol byť považovaný za transparentný. Je tu veľavravná otázka, prečo ministerstvu zdravotníctva prekáža viac transparentnosti pri DRG.

Kto a prečo bráni vašej prítomnosti pri tvorbe DRG?

Každý jeden minister zdravotníctva vedel o tom, že je povinnosťou vlády podľa memoranda dať Lekárskemu odborovému združeniu nominanta do komisií a skupín DRG. Prečo nám bránia je skôr otázka na všetkých doterajších ministrov. My máme pocit, že majú strach zvýšiť transparentnosť toku peňazí v zdravotníctve.

V otvorenom liste ministrovi vyčítate, že riadiaci výbor, ktorý ako jediný orgán riadil vývoj DRG, sa stanovami rozdelil na dva takmer identické orgány.

Áno, udialo sa to bez akéhokoľvek odôvodnenia. Teraz máme dve riadiace jednotky a ani nevieme, čo vlastne chce každá z nich riadiť, alebo ako chcú koexistovať. Je to ako drak s dvomi hlavami, z ktorých každá bude chcieť riadiť a nakoniec drak od vysilenia zdochne. Pripomína to snahu znefunkčniť celý systém.

Čiže sa uberáme smerom, že rezort drobí inštitúcie, vylúčil odborníkov a umožnil podieľať sa na tvorbe DRG hocikomu?

V podstate áno. Do riadiaceho výboru nominovali zástupcu zo Slovenskej lekárskej komory, ktorý zastupuje najmä ambulantných lekárov, ktorí s tým nič nemajú. Pridali aj člena z Asociácie na ochranu práv pacientov, čo je určite zmysluplná organizácia, ale prečo by mala spolurozhodovať o finančno-medicínskom mechanizme riadenia nemocníc? Tak tam už rovno nominujme odborníka na ochranu ľudských práv alebo zvierat, veď to sú tiež významné organizácie, ktoré riešia svoje oblasti záujmu. Logické a rozumné bolo pridanie člena z Úradu pred dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Nepochopiteľné je však zníženie počtu zástupcov ministerstva zdravotníctva.

Ministerstvo sa spontánne nechce podieľať na riadení vlastnej inštitúcie, za ktorú zodpovedá. Donedávna mal riadiaci výbor pre DRG troch zástupcov z ministerstva zdravotníctva, troch zástupcov zo zdravotných poisťovní a troch od poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti. Bolo logické dať všetkým stranám, ktoré sa podieľajú na DRG, rovnakú právomoc rozhodovať. Od nového roku má však ministerstvo výrazne nižšie percentuálne zastúpenie vo vlastnej inštitúcii.

Prečo sa ministerstvo vzdáva pozície v inštitúcii, ktorú má riadiť?

Tento postoj ministerstva vo mne vytvára pocit, že nemajú záujem pokračovať v rozvoji DRG, práveže ho odovzdávajú do rúk ostatným stranám. Pritom rezort by v tomto procese mal byť garantom a regulátorom. Ministerstvo akoby nechcelo mať dosah na prerozdeľovanie financií vyzbieraných štátom od ľudí. Je to prinajmenšom nelogické. Keď sme podávali výpovede, vláda tvrdila, že všetky naše požiadavky sú prakticky splnené a treba len doriešiť platy. Keď sme stiahli výpovede – po podpise zmluvy s vládou, žiadne ďalšie body z memoranda sa nevyriešili a nemáme dojem, že by bola vôbec nejaká snaha, hoci mnohé riešenia sú pomerne jednoduché.

Počas hromadných výpovedí lekárov chcela Slovenská lekárska komora pôsobiť ako mediátor. Ako si vysvetľujete, že má lepšie postavenie na ministerstve než lekárski odborári?

Ak si pamätáte, tak pred ponukou na mediáciu SLK vyzvala lekárov, aby pristúpili na ponuku vlády. Z toho jasne vidieť, že záujmy nemocničných lekárov SLK nezastupuje. Ale aj to, prečo majú s ministerstvom zdravotníctva dobrý vzťah. Žiaľ, SLK dnes zastupuje viac záujmy ambulantných súkromných lekárov ako lekárskeho stavu ako takého. My sme mediáciu SLK odmietli aj preto, že sme pri týchto výpovediach žiadali aj zvýšenie platov sestier a ak si pamätáte, SLK na ústavnom súde zvýšené platy sestier napadla a zrušila. Z týchto dôvodov sme, pochopiteľne, mediáciu tejto organizácie odmietli.

Vzťah LOZ s ministerstvom je iný aj preto, že LOZ hovorí často nepríjemnú pravdu, ktorá tne do živého. Ťažko sa ministerským úradníkom počúva to, že finančné skupiny zasahujú do chodu slovenského zdravotníctva a aj samotného ministerstva zdravotníctva.

Pripomínali ste ministrovi Michalovi Palkovičovi, že trváte na spolurozhodovacej právomoci v riadiacom výbore?

Minulý štvrtok sme sa stretli s ministrom ohľadom plnenia memoranda – záväzku slovenskej vlády zlepšovať naše zdravotníctvo. Informoval nás, že plnenie našich požiadaviek prakticky uviazlo na mŕtvom bode. Prisľúbil nám nomináciu do riadiaceho výboru, ale zatiaľ sa tak neudialo.

Prečo bolo funkčné DRG hneď prvá požiadavka Lekárskeho odborového združenia? Pripisujete mu najväčší význam?

Fungujúce DRG – nie zmutovaný slovenský model – je základnou požiadavkou na transparentné prerozdelenie peňazí a odkrytie reality, koľko peňazí je nutné do zdravotníctva vložiť. Je predpokladom, aby nemocnice dostali zaplatené aspoň náklady, ktoré potrebujú na svoju činnosť. Aktuálne sú nemocnice podľa analýzy Úradu pre dohľad zaplatené zhruba na 70 percent. Predstavte si, že prídete do obchodu, nakúpite si chlieb, mlieko a rožky a pri pokladni poviete, že mlieko neplatíte a spokojne odídete s celým nákupom. Nikde inde okrem slovenského zdravotníctva to nie je možné. Napríklad naši ortopédi implantujú bedrový kĺb, ktorý stojí, povedzme, na ilustráciu sedemtisíc eur a poisťovňa nám zaplatí päťtisíc eur. Nedostaneme zaplatené za materiál, nieto ešte za personál, stroje, priestory a energie. Nemocnice potom, samozrejme, nemôžu fungovať. O zisku a nejakých rekonštrukciách či inovácii už ani nehovorím. Potom sa povie, že štátne nemocnice zle hospodária. Určite aj v riadení sú rezervy, ale ak nám nezaplatia ani náklady, nemôžeme fungovať.

Čiže keby sme mali DRG, nemocnice by sa nezadlžovali.

Keby fungovalo tak, ako má, tak by to objektivizovalo náklady na liečbu nemocníc. Ale na to treba predpisy alebo zákony, aby zdravotné poisťovne mali povinnosť zaplatiť to. Bez tejto povinnosti ani DRG nepomôže. A hlavne nie ten zvláštny slovenský model, ktorý len prerozdeľuje balík peňazí vložený do zdravotníctva a nesnaží sa pokryť ani náklady. Samozrejme, po správnosti by malo pokrývať aspoň náklady, ale u nás sa rozhodlo, že dáme do zdravotníctva nejaký menší objem peňazí a tie sa rozdelia medzi nemocnice. Nie je podstatné, či tie peniaze pokryjú náklady, my ich len rozdelíme a nemocnice sa majú snažiť vyžiť z nich. V každom prípade, do určitej miery už na Slovensku DRG funguje.

Čo to znamená do určitej miery? Týka sa len nejakých diagnóz?

Nemocnice nie sú platené priamo podľa DRG. Väčšinou sú platené prospektívnymi rozpočtami. Sú aj diskrepancie, koľko peňazí ide ktorej nemocnici, ale to je už druhá vec. DRG je u nás zavedené v tom zmysle, že lekári kódujú diagnózy a operačné výkony, čím spätne vykazujú určitý výkon nemocnice. Takže väčšina nemocníc dostane na začiatku mesiaca paušálnu platbu – určitý dohodnutý objem peňazí a cez DRG musí spätne vykázať, na čo tie peniaze minuli. Keď ich neminú v podobe DRG, paušálna platba sa im zníži.

Čiže nemocniciam sa pri paušálnych platbách vlastne oplatí menej liečiť, aby dosiahli lepší výsledok hospodárenia?

Z dlhodobého hľadiska je pri prospektívnom rozpočte výhodnejšie poskytovať menej zdravotnej starostlivosti, lebo z rozpočtu zvýši viac peňazí na chod nemocnice. Nie je to však správne pre liečbu pacientov a už vôbec to nemotivuje na skvalitňovanie zdravotnej starostlivosti, lebo nemocnice tým klesajú postupne na nižšiu úroveň. Ak by ten proces trval dlho, postupne by boli nemocnice motivované poskytovať len základnú starostlivosť. To sa, koniec koncov, udialo pri menších súkromných nemocniciach.

Je takýto mačkopes pre zdravotné poisťovne výhodnejší než transparentný DRG systém?

Ak by zdravotným poisťovniam záležalo na tom, čo najviac a čo najkvalitnejšie sa starať o zdravie pacientov, chceli by funkčný DRG systém.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou nedávno zistil, že súkromné poisťovne zaplatili nemocniciam o 64 miliónov eur menej, ako mali a doplácať to musí Všeobecná zdravotná poisťovňa, ktorá platí nemocniciam priemerne za operácie viac než Union a Dôvera. Po DRG budú všetky poisťovne platiť rovnako?

Ak by platilo len DRG a nie veľký počet rôznych špeciálnych zmlúv, tak áno, mali by všetky platiť rovnako. V našej realite je tento systém stále veľmi pokrivený špeciálnymi až zvláštnymi zmluvami medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a poisťovňami. A ak by existoval systém alebo orgán, ktorý by prinútil poisťovne zaplatiť poskytovateľom adekvátne platby, vykázané či už priamo zdravotnou starostlivosťou alebo DRG. Práve pre stav aký popísal Úrad pre dohľad, nemáme stále na Slovensku ako jediná krajina EÚ zavedený DRG systém. Takýto stav finančným skupinám v našom zdravotníctve vyhovuje.

Poisťovne sú pri DRG jedným z troch najdôležitejších aktérov. Vyvíjajú tlak, z ktorého cítiť ich záujem?

Z pozície lekára sa mi o tom ťažko hovorí, lebo vidím len výsledky, a nie procesy vnútri poisťovní. Ale nemám pocit, že by poisťovniam záležalo na zavedení DRG a ak áno, len v tejto nejasnej slovenskej verzii. Ak by u nás fungovalo DRG, súkromné poisťovne by nemohli platiť nemocniciam o desiatky miliónov eur menej ako štátna, ako to popisuje v správe Úrad pre dohľad.

Čo by mohli urobiť a nerobia?

Môžu napríklad v riadiacom výbore pre DRG hlasovať za pravidlá, ktoré by tento systém zlepšovali a konečne rozbehli. Namiesto toho súhlasia s rozdvojením tohto výboru a zrušením štruktúry garantovaného vzdelávania v DRG systéme.

Stále sa zdôrazňuje, že ostávame posledným štátom, ktorý DRG ešte nemá.

Od roku 2011 bolo len pár období, keď mal rezort snahu niečo s tým robiť. Zvyšok času sa to len ututlávalo, aby sa predsa len DRG systém nerozbehol.

Minister Palkovič chce DRG spraviť do začiatku budúceho roku „akcieschopným“. Ostáva teda sedem mesiacov. Naplní sa to?

Chcel by som veriť a dúfať, že je to možné, ale predpokladám skôr, že sa to rozbehne v nejakej poloskúšobnej beta verzii, ako to vidíme teraz. Treba povedať, že ak by sme ho zaviedli do praxe v súčasnom stave, nemocnice finančne skolabujú, lebo to stále nepokrýva ani náklady. Je nutné do systému vložiť viac peňazí a bedlivo kontrolovať, kam peniaze tečú. Na druhej strane DRG ukazuje vláde a všetkým, ktorí sa na ňom podieľajú, ako to v nemocniciach reálne vyzerá a čo je potrebné riešiť.