Šimo: Ambulantní lekári chýbajú aj preto, že ich zdravotné poisťovne nechcú zazmluvniť

Z pohľadu nemocníc sa často hovorí, že smerom na východ chýbajú lekári a na západ zdravotné sestry. Ako je na tom ambulantná sféra?

Špecialisti nám chýbajú na celom Slovensku. Vo veľkých mestách je ich možno viac než treba, ale smerom na vidiek chýbajú výrazne. Podľa údajov z roku 2022 máme na Slovensku 15-tisíc ambulancií, z toho tritisíc obvodných lekárov a pediatrov a zvyšných dvanásťtisíc sú špecializované ambulancie. Problém je, že sú nerovnomerne rozmiestnené. Je to chyba zdravotných poisťovní. Keby to regulovali VÚC a regionálne lekárske komory, nedošlo by k tomu.

Z osobnej skúsenosti viem, že ľudia na severe majú problém nájsť si alergológa či oftalmológa. Dá sa povedať, že v niektorých regiónoch chýbajú špecializácie viac?

Všetky odbory sú nedostatkové. Kedysi bola schválená takzvaná verejná minimálna sieť. Od začiatku sme to kritizovali a žiadali sme, aby sa vytvárala optimálna sieť. Čiže taká, ktorá dokáže saturovať potreby obyvateľstva, aj keď sa nejaká ambulancia v kraji zatvorí. Minimálna sieť vyhovuje zdravotným poisťovniam, lebo tie potom môžu povedať, že v kraji je dosť lekárov a netreba zazmluvniť ďalšieho. Slovo minimálny znamená núdzový, nezohľadňuje to potrebný stav.

Takže dnes nevieme, koľko špecialistov nám chýba?

Nevieme, lebo minimálna sieť je naplnená a všetci sa tvária, že všetko je v poriadku. Pacienti netlačia na politikov, aby to zmenili, ale prídu do ambulancie a sťažujú sa lekárovi, že musia čakať na vyšetrenie.

Ako to navrhujete riešiť?

Treba zainteresovať samosprávne kraje do tvorby siete. Ambulantné služby sú služby obyvateľstvu. Treba sa prestať hrať na to, že zdravotníctvo sa dá ufinancovať len z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Takto to nefunguje v žiadnej krajine. Financovanie zdravotníctva musí byť viaczdrojové. Ak kraje a mestá chcú funkčné zdravotnícke služby, mali by na to prispieť. Je mi jasné, že aktuálne na to nemajú voľné prostriedky, ale do budúcna treba počítať s tým, že toto by mohlo pomôcť.

Niekde to už funguje. Napríklad Banskobystrický kraj prispieva ambulanciám na založenie aj prevádzku.

Áno, majú mladého župana, ktorý takto uvažuje. Bez takýchto príspevkov sa zrejme nepohneme ďalej. Lekára musí na založenie ambulancie niečo motivovať, lebo peniaze od poisťovní nestačia. Hoci je zdravotníctvo podfinancované, udržiavame ho na vysokej úrovni. Neviem, dokedy to vydržíme.

Komunikujete so župami, či majú záujem podporovať ambulancie?

Máme memorandum so Združením samosprávnych krajov Slovenska (SK8) a plánujeme aj stretnutie so šéfom ZMOS [Združenie miest a obcí Slovenska, pozn. red.]. V Česku to tak funguje a ukazuje sa, že kraj si vie lepšie zadefinovať svoje potreby. Som zástanca decentralizácie. O mnohých veciach sa zbytočne rozhoduje v Bratislave. Úradník v hlavnom meste nemá potuchy, ako žijú ľudia napríklad pod Vihorlatom.

Krajom napríklad prekáža, že vydávajú povolenie na jedno lekárske miesto špecialistu, ale nikto neurčuje, koľko je to odpracovaných hodín.

To už sú detaily. Lekári sú zaťažení neuveriteľným množstvom administratívy, takže aj keby mal lekár ordinačný čas osem hodín, minimálne hodinu a pol mu zaberie jej vybavovanie. V prvom rade treba zadefinovať optimálnu sieť ambulancií. Okrem toho máme kritický pohľad na optimalizáciu siete nemocníc.

Prečo?

Navrhli ju úradníci na ministerstve zdravotníctva neznalí toho, ako sa historicky formovalo naše zdravotníctvo. Do malých nemocníc dnes prijímame pacientov s ľahšími diagnózami. Ak ich tam prestaneme liečiť, títo pacienti zahltia pracoviská vyššej úrovne a tie ich pre nedostatok kapacity nemusia dokázať ošetriť. Optimalizácia môže ohroziť aj ambulantnú sieť. V niektorých regiónoch nie je dosť ambulancií, takže ich funkciu plnia nemocničné ambulancie. V menších nemocniciach je vyše dvetisíc ambulancií, to je obrovské číslo.

Narážate na to, že ak v nejakej nemocnici zaniknú oddelenia, už tam viac nebude treba daných lekárov a zanikne aj ambulancia?

Presne toto hrozí. Nemocnice sú prirodzené centrá a slúžia ako opora špecializovaným, ale aj všeobecným ambulanciám. Ambulancia nemôže fungovať bez nemocnice. Špecialista musí mať istotu, že ak pacientovi stanoví diagnózu, ktorá si vyžaduje hospitalizáciu, bude ho mať kam poslať. Ide o filozofiu celého systému. Nemôžeme bezducho prijímať skúsenosti z krajín, ktoré majú úplne iný zdravotnícky systém či chorobnosť obyvateľstva.

Nemôžeme si brať príklady z Dánska a Holandska, lebo nám sú blízke stredoeurópske krajiny, ktoré majú podobný systém zdravotníctva založený na väčšom počte poisťovní. Dánsko má zdravotnícky systém, aký sme mali za predchádzajúceho režimu – neexistuje tam žiadna poisťovňa a všetky dôležité nemocnice sú v princípe štátne. My máme v zdravotníctve súkromný a štátny sektor a to treba rešpektovať.

Aký bude vplyv nemocničnej reformy, keď od budúceho roku začne platiť?

Hneď sa bude musieť zmeniť. Chápem, že reforma nemocníc je aj jedným z míľnikov Plánu obnovy a odolnosti a nemôžeme ju odložiť, inak prídeme o financie. Ale bude sa musieť prehodnotiť. Zdravotníctvo nemôže byť organizované na princípoch aktivizmu.

Počúva ministerstvo zdravotníctva vaše výhrady?

V celej sekcii zdravia na ministerstve nie je ani jeden lekár, taký stav si nepamätám. My sa snažíme o spoluprácu. Na ministerstve sa majú zriaďovať pracovné skupiny a do každej sme poslali nominácie našich lekárov ako odborníkov. Doteraz nás nikto neoslovil, hoci sme nedelegovali teoretikov, ale ľudí z praxe. Aj regionálne lekárske komory boli kedysi prizývané k sieťotvorbe ambulancií, ale túto kompetenciu nám vzali. V súčasnosti regulujú minimálnu sieť ambulancií zdravotné poisťovne. Tie neberú ohľad na potreby obyvateľov – pacientov.

VÚC dá lekárovi povolenie na vznik ambulancie, ak spĺňa všetky kritériá, ale to neznamená, že začne ambulovať. Ešte ho musí zazmluvniť poisťovňa. Tak jej lekár pošle žiadosť, ale poisťovňa mu odpíše, že minimálnu sieť v danom okrese má naplnenú a nezazmluvní ho. Tu vidíme hlavný problém. Práve preto potrebujeme decentralizáciu, aby o ambulantnej sieti spolurozhodovali kraje a určite by bolo vhodné aj obnoviť pôsobenie Slovenskej lekárskej komory (cez sieť regionálnych lekárskych komôr) na tomto poli.

Poisťovne predsa vidia čakacie doby u lekárov, tak prečo nezazmluvnia nových?

Lebo na to pozerajú cez prizmu financií. Hoci máme nedostatok ambulantných lekárov, poisťovne tvrdia, že ich nevedia ufinancovať.

Poznáte prípady, keď si chcel nejaký lekár založiť ambulanciu, ale poisťovne ho nezazmluvnili?

Samozrejme. V Bratislave si dokážu nezmluvní lekári nájsť pacientov, lebo je tu väčšia kúpyschopnosť obyvateľstva, ale nie je to ideálny stav. My by sme chceli, aby sa posilňoval a rozvíjal verejný charakter zdravotníctva založený na princípe solidarity, lebo tak to je v celej vyspelej Európe. Liečba niektorých ochorení sa pohybuje v tisícoch eur. Keby si to mali ľudia sami platiť, nedoplatili by sa.

Aký máte názor na možnosť tvorby zisku zdravotných poisťovní z verejného zdravotného poistenia?

Sme jediný štát EÚ, kde zdravotné poisťovne môžu tvoriť zisk z verejného zdravotného poistenia. Podľa tejto logiky by aj Sociálna poisťovňa alebo ministerstvá mali tvoriť zisk. Z povinných odvodov stanovených zákonom predsa nemá poisťovňa vytvárať zisk. To je „zdravotnícka daň“, lebo pri nej nevieme ovplyvniť jej výšku – tú určuje štát – ak zarábame viac, platíme aj vyššie odvody, lebo ide o solidárny systém. Ten v Európe nikto nespochybňuje, lebo vidíme, ako to funguje v Spojených štátoch, kde neexistuje povinné poistenie. Ak by išlo o zdravotné pripoistenie, ktoré by bolo založené na komerčných princípoch, tam by bolo možné tvoriť zisk – ale tam by poisťovne išli do podnikateľského rizika.

Aký systém navrhujete vy?

Chýba nám definícia nároku pacienta na zdravotnú starostlivosť hradenú z verejného zdravotného poistenia. Tá musí určite zahŕňať urgentnú zdravotnú starostlivosť, onkologickú liečbu či liečbu kardiovaskulárnych ochorení. Sú však segmenty zdravotníctva, kde by sa dala vyžadovať spoluúčasť pacienta, ako sa už deje napríklad pri úhrade liekov, ale to by si vyžadovalo začať o tejto téme hovoriť. Tam by sa našlo aj miesto pre určité formy pripoistenia. Okrem toho potrebujeme verejne hovoriť, že zdravotnícky systém dnes potrebuje viac peňazí.

Vysvetlím to na príklade ambulantnej starostlivosti. Keby ambulancia mala príjem 12-tisíc eur, čo je dnes nevyhnutnosť, treba na ambulantný sektor z rozpočtu vyše dve miliardy eur. Reálne dostaneme miliardu sedemsto miliónov. Načo budeme zvyšovať počet ambulancií, keď nevieme ufinancovať ani tie, čo máme? U nás sa stanoví rozpočet pre ambulantný sektor a z toho musia jednotliví poskytovatelia vyjsť. Malo by to byť opačne. Treba zadefinovať, aké fixné náklady má ambulancia každý mesiac – na energie, nájom priestorov, softvér, účtovné odpisy a podľa toho určiť, koľko z rozpočtu potrebujeme na ambulantný sektor.

Podľa INEKO si ambulantní lekári v rokoch 2018 až 2022 príjmovo polepšili v priemere o 83 percent. Z ich analýzy vyplýva, že priemerný plat ambulantného lekára je 4 800 eur, takže cena jeho práce je okolo 6 300 eur. To u pacientov vytvára dojem, že keby ste sa trochu uskromnili, možno by ste zvládli lepšie manažovať ambulanciu.

To je úplný nezmysel. Gro ambulancií má príjem 7,5 až osemtisíc eur za celú ambulanciu a z toho musí platiť všetky vyššie spomenuté veci vrátane platu sestry, ktorú musí mať zo zákona. Pri súčasných nákladoch by musel mať lekár mesačný príjem minimálne 12-tisíc eur na ambulanciu, ak by si chcel dať plat 4 800 eur v hrubom. Viacero špecialistov mi povedalo, že v niektorých obdobiach si vyplácali skoro minimálnu mzdu. Pritom by bolo ideálne, aby sme si mohli v ambulanciách dovoliť aj administratívnu silu, lebo musíme vyhovieť pribúdajúcim administratívnym požiadavkám. Vykazujeme pre rôzne inštitúcie, ešte aj pre každú poisťovňu sa inak bodujú výkony. Veľmi nás to zaťažuje, je to plytvanie pracovnou silou.

Podľa analýzy INEKO stúpli platby od zdravotných poisťovní o 47 percent, ale lekári sa stále sťažujú, že to nestačí. Prečo?

To sú pomerné čísla, štatistiku si viete prispôsobiť. Ak vám aj stúpla nízka nominálna platba o 47 percent, stále bude nízka. Spoločnosti ako INEKO a INESS nepovažujeme za analytické spoločnosti, ale za lobistické spoločnosti, ktoré presadzujú určité záujmy – ale určite nie záujmy lekárov. Za roky 2019 až 2022 stúpla cena bodu v ambulancii o 14 percent. To znamená, že ak podľa nich stúpli príjmy ambulancií, nebolo to na vrub zvýšenia ceny bodu, ale preto, že špecialisti ošetrili viac pacientov. Ak robíte viac, ošetríte viac pacientov.

Ambulancie majú dnes charakter podnikateľského subjektu (právnickej osoby), ktorý musí napríklad investovať 80-tisíc eur, mal by vytvoriť zisk. Ak sa mu má investícia vrátiť, aká dlhá bude návratnosť, ak je ročný zisk 10-tisíc eur? A tento zisk má preto, že si vypláca plat dvetisíc eur, lebo nemôže byť vyšší. Ak by si dal plat 4 800 eur, ako vyrátalo INEKO, ambulancia by bola v strate. Oni tam započítali z účtovníctva zisk do mzdy, čo je absurdné, započítali tam aj príjmy lekárov za inú činnosť ako je poskytovanie zdravotnej starostlivosti, hoci to s tým nesúvisí – pedagogická, účasť na štúdiách, výchova mladých kolegov či pohotovostné služby. Je to podobné, ako keď do príjmov ústavných lekárov započítavajú aj príjmy z pohotovostných služieb, pritom zabúdajú, že tieto lekár vykonáva na úkor svojho osobného voľna.

Prečo potom podľa tej tabuľky najlepšie zarábajú lekári prvého kontaktu?

Lebo majú viac pacientov a iný (kapitačný) systém platieb. Ak obvodní lekári odišli do dôchodku a nie je za nich náhrada, kraj má povinnosť rozdeliť zdravotné karty ich pacientov medzi zvyšných lekárov, ktorí dostanú viac peňazí za kapitačné platby.

Čiže preto sú pediatri najlepšie zarábajúci ambulantní lekári?

Áno, lebo možno tretina pediatrov odišla do dôchodku a tým ostávajúcim pribudli detskí pacienti. Aj tak majú najviac 4 500 eur v hrubom, a nie 6 900 eur, ako to tvrdí INEKO. Keby to bola zlatá baňa, lekári by sa tam predsa hrnuli a nebol by taký nedostatok pediatrov. Aj keď majú ambulancie formu podnikateľských subjektov, lekár nie je podnikateľ – lekár nemá klientov, ale pacientov. O akom podnikaní môžeme hovoriť, ak je v tejto sfére všetko regulované, len náklady nie?

Čo má robiť pacient, ktorý si nevie nájsť lekára? Na koho sa obrátiť?

Všetci vieme, že dnes sa ľudia snažia vybaviť si lekárov po známosti. Ale len malé percento si dokáže takýmto spôsobom nájsť lekára – špecialistu. Problém nastal v roku 2004, keď sme stanovili slobodnú voľbu lekára – našťastie len v ambulantnej starostlivosti. Tento systém treba zmeniť. V minulosti fungoval systém rajónov, takže všeobecný lekár presne vedel, za akým špecialistom mal poslať pacienta. Treba sa k tomu vrátiť, lebo tu máme syndróm strateného pacienta. Systém nemôže fungovať tak, že si bude pacient zháňať lekára.

Silvia Pekarčíková, predsedníčka zdravotníckej sekcie SK8, má rovnaký názor, tak kde to viazne?

Treba zmeniť legislatívu. Mnoho vecí netreba vymýšľať, treba sa vrátiť k osvedčeným veciam, ktoré sme tu už mali.

Koalícia má v parlamente väčšinu, takže môže schváliť nové zákony.

Musíme si počkať, ako bude navrhnutá reforma ambulantného sektora.

Ako hodnotíte pôsobenie ministerky Zuzany Dolinkovej? Hovorilo sa, že ambulantnému sektoru pomôže, keďže pôsobila v Zväze ambulantných poskytovateľov. Vnímate to tak?

Ministerka išla do veľmi nevďačnej funkcie a musí riešiť problémy, ktoré vznikli za pôsobenia predchádzajúcich vlád. Vidím jej snahu vyjsť nám v ústrety, podarilo sa aj zvýšiť financie pre ambulantný sektor. Nebude to však stačiť, takže sme dostali prísľub, že ambulantný sektor asi neskôr ešte dofinancujú. Chápem aj to, že minister financií je pod tlakom a potrebuje udržiavať deficit štátneho rozpočtu na určitej úrovni.

Od júla tohto roku začne platiť nový cenník výkonov. Čo si od toho sľubujete?

Mali by sa zobjektivizovať príjmy lekárov. Katalóg výkonov bol vytvorený už dávno, akurát ostal uložený na dne zásuviek na ministerstve. Medicína sa však dynamicky vyvíja, a preto mnohé výkony, ktoré katalóg obsahuje, už dnes nahradili modernejšie. Pre dvadsať odborov sme nacenili výkony v katalógu. Katalóg prebieha revíziou a ak bude prijatý, konečne budeme vedieť určiť, koľko peňazí potrebuje ambulantný sektor.

Preto sa od júla spustí len pilotná fáza pre viac špecializácií? Lebo na nový výkon a nacenenie nie je v systéme dosť peňazí?

Chápem, že to treba najskôr vyskúšať. Podstatné je, aby pilotná fáza netrvala príliš dlho.

Určite toľko peňazí nemáme, keď už teraz by ste potrebovali o tristo miliónov eur viac, ktoré v rozpočte nie sú.

Ak nebude v systéme dosť peňazí na nový katalóg, tak bude treba prehodnotiť, ktoré výkony budú hradené z poistenia a za čo si budú pacienti priplácať. Všetko životne dôležité by mala uhrádzať zdravotná poisťovňa. Nevyhneme sa však viaczdrojovému financovaniu v zdravotníctve.

Momentálne platia pacienti v ambulanciách neregulované poplatky. Podľa poisťovne Dôvera až tretina Slovákov odložila návštevu lekára, lebo netuší, aký vysoký poplatok si vyberá. Čo s tým?

Vôbec ma to neteší, ale posledné roky začali poplatky zavádzať aj lekári, ktorí sa im dovtedy snažili vyhnúť. Poplatky im pomohli prežiť ťažké časy, keď bola inflácia na úrovni 30 až 35 percent a nereflektovali to poisťovne ani štát.

Podľa Štatistického úradu SR bola predsa minuloročná inflácia 15 percent.

Sú rôzne inflácie. Keby sme sa zamerali na zdravotnícku infláciu, podľa našich informácií presiahla aj tridsať percent. Neuveriteľne stúpli ceny energií, prenájmov a vstupov zdravotníckeho materiálu.

Dobre, ale potom nám chýbajú ucelené štatistiky. Máme tu tri veľké združenia ambulantných poskytovateľov a žiadne z nich nespravilo súhrnné štatistiky, o koľko percent stúpli lekárom náklady.

To sa nedá. Preto musíme vychádzať z údajov štatistického úradu, ale čítať to s pochopením. Každá ambulancia má iné náklady, nedá sa spraviť súhrnná štatistika. Počas covidu stúpli náklady ambulancií aj nutnosťou používať ochranné pomôcky. Nezdá sa to, ale cenovo to stálo dosť. Pamätáte si, že rúška zo začiatku stáli 50 centov a potom tri eurá? Takto stúpli ceny všetkého.

Ale dnes je to s poplatkami divoký západ. U niekoho platí pacient 30 eur, inde si taký istý špecialista pýta 50 eur a niekde si nepýta nič. Čo si má o tom myslieť pacient?

Preto by sme chceli, aby sa spravil poriadok a aby sa rozhodlo, kde poplatky môžeme vyberať a kde nie. Treba myslieť aj na sociálne odkázaných, lebo tam dnes nepatria len dôchodcovia, ale aj samoživitelia či viacpočetné rodiny. Riešením je, aby štát zaplatil lekárom rozdiel, ktorý si teraz pýtajú cez poplatky od pacientov. Poplatky existujú a treba v nich spraviť poriadok.

Ministerstvo zdravotníctva nepochopiteľne robí audit poplatkov a zisťuje, za čo všetko pacienti platia a koľko. Namiesto toho, aby vydalo vyhlášku a presne stanovilo, za čo si lekári smú pýtať a koľko.

Ani toto nie je zlý postup, ale audit nesmie trvať dlho.

Medzičasom však kraje denne riešia pacientov, ktorí zaplatili a lekár im nedal bloček.

Počul som o takých prípadoch a veľmi ma to mrzí. Pacienti by si mali skontrolovať, či sú v ambulanciách tieto poplatky napísané a zverejnené. Väčšinu poplatkov zaviedli veľkí hráči (siete polikliník, polikliniky), kde to nikomu neprekáža, ale keď to zopakujú malí ambulantní poskytovatelia, hneď sú pranierovaní.