Riaditeľ nemocnice Kacian: Čím viac výkonov robíme, tým väčšiu stratu vytvárame

Prečo štátne nemocnice nedokážu hospodáriť tak, aby neboli v dlhu?

Väčšina z nich poskytuje tú najzávažnejšiu zdravotnú starostlivosť, ktorá je finančne extrémne náročná. Výdavky na chod zariadenia predstavujú oveľa vyššiu sumu, ako dostávame od zdravotných poisťovní cez takzvané prospektívne rozpočty. Aj preto sa vytvára strata. 

Zmluvy podpisujú so zdravotnými poisťovňami riaditelia. Nie je vašou chybou, že pristúpite na nevýhodnú zmluvu a vopred odsúdite nemocnicu na dlh? 

V tomto rokovaní sú dve strany. Jednou z nich sú zdravotné poisťovne, ktoré majú vypočítané finančné možnosti, ktoré nám môžu poskytnúť, a prihliadajú aj na efektivitu nemocnice. Nefunguje to tak, že podpíšeme hneď prvú predloženú zmluvu. S VšZP, ktorá u nás tvorí 75 percent trhu, sme sa dohodli až teraz koncom roka, keď akceptovala aspoň čiastočne naše argumenty k nákladom, ktoré nemocnica potrebuje na svoj chod.

VšZP platí štátnym nemocniciam podľa správy ÚDZS najviac. Prečo súkromné zdravotné poisťovne uzatvárajú s nemocnicami výhodnejšie zmluvy ako VŠZP?

Nie je pravdou, že by súkromné zdravotné poisťovne uzatvárali v porovnaní so štátnou zdravotnou poisťovňou výhodnejšie zmluvy.

Platili vám za zákroky rovnaké sumy ako VšZP?

S výnimkou jednodňovej a ambulantnej zdravotnej starostlivosti nám poisťovne neplatia za výkony. Dostávame takzvaný prospektívny rozpočet. Ide o balík peňazí, ktorý dostaneme na hospitalizačnú zdravotnú starostlivosť, a s ním hospodárime. So súkromnými poisťovňami sme sa dohodli už na začiatku roka, so Všeobecnou zdravotnou poisťovňou až teraz v závere roka.

Riaditeľ Bojnickej nemocnice Peter Glatz sa na LinkedIn sťažoval, že poisťovne vyplácajú za akútnu zdravotnú starostlivosť nemocniciam nedostatočné paušálne platby, hoci pre rušenie pohotovostných ambulancií pacientov pribúda. Máte rovnaký problém?

Tento problém majú všetky nemocnice. Peniaze nesledujú daného pacienta, ale každá nemocnica dostane balík peňazí a musí rátať s tým, že v nej skončí aj pacient, ktorý nepatrí do jej spádovej oblasti. Myslím si, že vopred nakúpená by mala byť len plánovaná zdravotná starostlivosť a akútne stavy by mali poisťovne platiť samostatne. Akútna zdravotná starostlivosť je násobne drahšia než plánované operácie. 

Prečo vám poisťovne neplatia aj cez DRG [mechanizmus, ktorý určuje presnú výšku platby za hospitalizačný prípad pozn. red.], keď podľa ministerstva už nemocnice cezeň vykazujú niektoré prípady? 

V roku 2013 som bol medzi prvými lekármi, ktorí absolvovali školenie o tom, ako budeme vykazovať ochorenie cez DRG. Dlho sa nič nedialo, až posledných päť až šesť rokov vykazujeme poisťovniam zdravotnú starostlivosť cez DRG. Na konci liečby pacienta musíme vykázať všetky diagnózy a výkony, ktoré pacient mal.

Systém, ktorý kreuje konečnú sumu prípadu, dá diagnózy a výkony dokopy a vyhodnotí, do ktorej DRG skupiny pacient patrí. Každá skupina má stanovenú cenu, ktorú by mali poisťovne vyplatiť nemocniciam. Čím viac komplikácií, tým sa prípad predražuje. Údaje zbierame roky, ale v procese sa stále menia koeficienty náročnosti pacienta a základná sadzba. 

Aký má zmysel, že nemocnice zavaľujú administratívou o DRG, ak vám nakoniec podľa toho neplatia?

Otázkou je, či má štát dosť zdrojov, aby mohol platiť za zdravotnú starostlivosť prostredníctvom DRG. Už dnes je liečba veľmi drahá a zdroje štátu nepokrývajú cenu vstupov. Lekári vedia výkony vykázať s minimálnou chybovosťou. Tento mechanizmus sa nedá spustiť naraz, ale postupne naň podľa mňa prejdeme napríklad pri plánovaných výkonoch. 

Ktoré oddelenia v žilinskej nemocnici sú ziskové a ktoré nie?

Ja som úrazový chirurg a naše oddelenie vykazuje najväčšiu stratu. Robíme takmer 90 percent neodkladnej zdravotnej starostlivosti, zahŕňa to finančne náročných pacientov. V pluse je napríklad očné oddelenie a oddelenie klinickej a radiačnej onkológie. Ide však len o vnútorný rozpočet nemocnice, ktorá pracuje s jedným balíkom peňazí. 

Nedá sa to vykompenzovať tak, aby prosperujúce oddelenia vykryli stratu tých ostatných?

Nie. Ziskových oddelení je minimum oproti stratovým.

Niektorí zadlžovanie pripisujú aj primárom oddelení, ktorí chcú drahé medicínske prístroje, hoci potom na nich nevykonávajú výkony. Máte aj vy takéto roboty, ktoré len stoja na chodbe?

My bojujeme za to, aby sme vôbec dostali základné výrobné prostriedky, ktoré slúžia na ošetrovanie pacientov. Žilinská nemocnica takýto prístroj nemala a ani nemá. 

Ako najlepšie zmeniť procesy, aby nemocnice prosperovali?

Je potrebné centralizovať nákupy liekov a zdravotníckeho materiálu, následne zvýšiť efektivitu – najväčšiu sme dosahovali v roku 2019, teda pred pandémiou COVID-19. V minulom roku sme sa však takmer vrátili na predcovidovú úroveň, pretože sme zvýšili poskytovanie zdravotnej starostlivosti na jednodňovej chirurgii a v špecializovaných ambulanciách. Niekde by sme dokázali zvýšiť produkciu, no máme obmedzené technické možnosti (priestorové). Do tretice potrebujeme spustiť platobný mechanizmus, ktorý nemocniciam zohľadní skutočné náklady. Ak si dnes niekto zlomí členok, materiál, ktorý použijeme a ktorý je podľa kategorizačnej komisie plne hradený poisťovňou, stojí aj 40 percent ceny prípadu. Neostane nám dosť na cenu práce či chod operačných sál a sprievodnú liečbu.

Nie je to spôsobené aj tým, že lekári hromadne využívajú tie najdrahšie materiály na trhu, hoci pacientovi by na kvalitu jeho života stačilo aj niečo lacnejšie?

Nechcem robiť rozdiely, ale štát by mal povedať, akú zdravotnú starostlivosť dokáže pacientom poskytnúť v plnej úhrade. Drahšie veci by mali byť so spoluúčasťou. Tak to funguje v bežnom živote. Niekto si môže dovoliť Škodu Octavia, pretože na ňu má, je kvalitná, splní účel a zlepší životný komfort, zatiaľ čo niekto iný si priplatí a kúpi si Mercedes. Pri zdravotnej starostlivosti by nešlo o horibilné doplatky. 

Dlhé roky má v rukách zdravotníctvo najmä strana Smer, ktorá je sociálno-demokratická. Je to dôvod, pre ktorý takúto spoluúčasť nemáme? 

Považujem sa za apolitického, ale nikto nenašiel za dané obdobie guráž spraviť zmenu. Kedysi bola kategorizácia špeciálnych zdravotníckych materiálov a napríklad pri výmene kĺbov bola stropová cena a všetko navyše si musel doplatiť pacient. Potom sme prešli na systém, že všetko schválené kategorizačnou komisiou ide na plnú úhradu. To je neudržateľné. 

Prejdime k ďalšej téme. Transformácia nemocníc na akciové spoločnosti – nie je podľa vlády na stole, ale čo si o nej myslíte?

Nesúhlasím s tým a je to môj dlhoročný názor. Ak by k tomu v tomto štádiu došlo, neviem si predstaviť, ako by fungovali štátne nemocnice. Úlohou akciovej spoločnosti je vytvárať zisk. Štát by si mal nechať stopercentnú nezávislosť rozhodovať o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v koncových nemocniciach, aby ju mali pacienti dostupnú v plnom rozsahu. 

Predminulý týždeň bolo stretnutie riaditeľov nemocníc s ministrom zdravotníctva Kamilom Šaškom. Aký názor majú ostatní riaditelia? 

Nebavili sme sa o tom. Minister povedal, že táto téma nie je na stole.

Čo by to znamenalo pre pacienta? 

Nemohli by sme vytvárať stratu, a to je v súčasnosti nemožné. Snáď by sme to utiahli, pokiaľ by sme nemuseli vyplácať mzdy. (Smiech.)

Zvýšenie miezd je predsa kryté zo štátneho rozpočtu.

V balíku, ktorý dostávame od poisťovní, majú byť zohľadnené aj nároky na platy. 

Takže poisťovne nedostali od štátu o toľko navyše, o koľko sa lekárom minulý rok zvýšili platy? 

To sa musíte opýtať poisťovní, ale malo by to tak byť.

Potom nerozumiem, prečo od nich dostávate stále rovnaké peniaze.

Nedostávame rovnaké peniaze. So súkromnými poisťovňami sme si dohodli zvýšenie a po trištvrte roku rokovaní aj s VšZP. Otvorene však poviem, že to nebolo o toľko, o koľko by nám mali pridať.

Po koľkom dni v mesiaci už vytvára žilinská nemocnica ekonomickú stratu?

Nemáme to presne vypočítané, odhadom to bude po 20. dni. Počas covidu, keď bola potlačená plánovaná operatíva, nemocnica netvorila stratu. Systém je nastavený tak, že čím viac výkonov robíme, tým väčšiu stratu produkujeme. Dostávame ten istý balík peňazí, z ktorého nám vyjde určitý počet výkonov. Ak ich spravíme viac, nedostaneme z poisťovní viac peňazí. 

Nie sú potom dlhé čakacie časy na operácie aj dôsledkom toho, že nemocnice vedia, že sa im neoplatí veľa operovať, lebo skončia v strate?

Lekári na Slovensku chcú robiť, sám som lekár a stále pracujem. Študoval som medicínu, pretože chcem pomáhať. V roku 2019 dominovali vo vykazovaní takzvané ukončené hospitalizácie – pri ktorých sme mali pacienta pár dní v nemocnici a po výkone ho prepustili. V súčasnosti mnohé z týchto výkonov robíme v rámci jednodňovej zdravotnej starostlivosti, takže pacient najneskôr na druhý deň odchádza domov. Pri porovnávaní nemocníc v rokoch 2019 a 2023 sa však brali do úvahy najmä ukončené hospitalizácie. Žilinská nemocnica však efektivitou minulý rok dosiahla takmer 96 percent ukončených hospitalizácií z roku 2019, pričom „jednodňovky“ sme zvýšili až o 16 percent.

Koľko lekárov v žilinskej nemocnici podalo výpoveď? 

K 1. novembru je to 198 lekárov. 

Keby od januára 2025 odišli, čo by to znamenalo pre nemocnicu?

Spolieham sa na to, že komunikácia medzi ministerstvom zdravotníctva a Lekárskym odborovým združením bude pokračovať, pretože na kľúčových oddeleniach by neostal takmer žiaden lekár.  

Spoliehate sa rovnako ako minister, že lekári budú slušní a ostanú pri pacientoch? 

Verím, že dôjde ku kompromisu a dohode.

Máte desiatky rokov lekárskej praxe, ste skôr na strane lekárov alebo vlády? 

Lekári považujú memorandum za záväzný dokument, ktorý by mali všetky vlády rešpektovať. Aj ministerstvo zdravotníctva súhlasí s podmienkami, ktoré obsahuje. Lekárski odborári deklarovali, že mzdy určite nie sú najdôležitejší parameter. 

Pacienti to vnímajú tak, že k výpovediam došlo, až keď vláda siahla lekárom na platy v konsolidačnom balíčku.

Tak to bolo v roku 2011, 2022 a aj teraz. Požiadavky v memorande sú však relevantné, lebo zdravotnícky systém treba zmeniť. Nemyslím si, že aktuálne je finančná stránka zo strany lekárov dominantná. 

Nemocnica v Čadci dostala peniaze na rekonštrukciu z plánu obnovy, vo výstavbe je tiež nová univerzitná nemocnica v Martine. Prečo všetky financie obchádzajú žilinskú fakultnú nemocnicu? 

Chvalabohu, už nás neobchádzajú. Z plánu obnovy dostaneme 4,9 milióna eur na rozšírenie operačných sál na oddelení neurochirurgie, ortopédie a v očnom pavilóne. Ako Žilinčan a lokálpatriot vnímam, že nemocnica je zaznávaná. Stále musíme bojovať o svoje miesto, hoci sme treťou najväčšou fakultnou nemocnicou a máme spádovú oblasť štvrť milióna ľudí. Žilinskú nemocnicu považujem za nenahraditeľnú. Neviem si predstaviť, kto by sa staral o pacientov, ak niekto od zeleného stola rozhodne, že máme mať nižšiu úroveň.

Hrozí vám po reforme nemocníc niečo také? 

V prvej fáze sme sa mali stať nemocnicou druhej úrovne, hoci drvivá väčšina našich oddelení poskytuje vyššiu zdravotnú starostlivosť. V niektorých odboroch máme celonárodnú pôsobnosť. 

Napríklad? 

Oddelenie detskej ortopédie a spondylochirurgie a onkochirurgia. Dúfam, že táto debata je už definitívne za nami, pretože nám priznali úroveň tretieho typu a pracujeme na dosiahnutí komplexnej úrovne.

Neobávate sa do budúcna zníženého záujmu pacientov a aj lekárov?

Nie. Posledné roky zaznamenávame skôr prílev pacientov. Zasahujeme aj do pôsobnosti Trenčianskeho kraja, chodia k nám najmä pacienti z okresu Považská Bystrica. Záujem lekárov u nás pracovať je vysoký a ich stav je stabilizovaný.

Pripravujete sa v súvislosti s reformou nemocníc na to, že budete musieť prevziať pacientov z nemocníc, ktoré skončia v nižšej úrovni?

Musíme byť na to pripravení, už teraz sa to deje. Pacientom treba vysvetliť, že v budúcnosti to môže byť tak, že nemocnica vyššej úrovne ich preberie, spraví im zákrok, no na doliečenie pôjdu do iného zdravotníckeho zariadenia. Pripravujeme sa najmä personálne a kapacitne, aby sme vedeli poskytnúť výkony, ale nevieme si predstaviť, že by sme všetkých tých pacientov navyše mali hospitalizovať, pretože lôžkový fond nerozširujeme. Uvediem príklad: pacienta s infarktom tiež vezú do vyšších pracovísk, ale hneď na druhý deň sa vracia do pôvodnej nemocnice. Takýto systém „otáčania pacientov“ zrejme bude aj po reforme nemocníc, avšak je potrebné myslieť aj na to, že pooperačná starostlivosť o náročných pacientov si vyžaduje skúsených lekárov a tí budú koncentrovaní práve v nemocniciach vyšších úrovní.