Morfín: keď sa liečba mení na krízu

Len málo látok ilustruje tento paradox tak dobre ako morfín. Morfín, ktorý bol prvýkrát izolovaný z ópia začiatkom 19. storočia, bol spočiatku označený ako prelomový liek, silné analgetikum, ktoré mohlo pacientom poskytnúť veľkú úľavu pri operáciách, na bojisku a v paliatívnej starostlivosti.

Účinnosť morfia však mala jednu zásadnú chybu: morfín bol vysoko návykový.

Koncom 19. storočia sa závislosť rozšírila najmä medzi vojnovými veteránmi a osobami trpiacimi chronickými bolesťami. Jeho euforický účinok bol príliš lákavý pre tých, ktorí hľadali únik pred fyzickým alebo psychickým utrpením. Dopyt po morfíne bol obrovský a onedlho po celom svete vznikali ópiové brlohy, v ktorých sa táto látka predávala a fajčila. Lekári – ktorí mali k droge bezprostredný prístup – boli obzvlášť zraniteľní, a to nielen pre svoju bezprostrednú blízkosť k tejto mocnej látke, ale aj pre vysoký stres spojený s prácou lekára. V televíznom seriáli The Knick (2014 – 2015) je postava Cliva Owena, inovatívneho, ale hlboko skazeného chirurga, zničená svojou závislosťou od opioidov – príbeh, ktorý odráža realitu mnohých ľudí v tejto profesii.

Nie je prekvapujúce, že závislosť medzi vysokopostavenými profesionálmi je už dlho príťažlivou témou v populárnej kultúre. Kto by mohol zabudnúť na najslávnejšieho detektíva Sherlocka Holmesa, ktorého tvorca Arthur Conan Doyle zobrazil ako rekreačného užívateľa kokaínu – vo svojej dobe úplne legálneho?

Ale to je fikcia, reálne dôsledky boli zničujúce. Začiatkom 20. storočia si politici uvedomili, že rozšírená závislosť od morfínu sa stala krízou verejného zdravia. Medzinárodné zmluvy, ako napríklad Haagsky dohovor z roku 1912, sa snažili kontrolovať jeho užívanie.

Nutnosť nájsť alternatívu viedla k ďalším komplikáciám. V roku 1898 nemecká farmaceutická spoločnosť Bayer predstavila heroín ako náhradu morfia bez návykových látok. Netrvalo dlho a realita túto ilúziu rozbila. Do roku 1920 dosiahla závislosť od heroínu vrchol, čo viedlo k ďalším obmedzeniam. Cyklus farmakologických inovácií, po ktorých nasledovala katastrofa v oblasti verejného zdravia, pokračoval nasledujúcimi liekmi proti bolesti – od barbiturátov na začiatku 20. storočia až po modernú opioidovú krízu, ktorú podporili oxykodón a fentanyl.

Psychiatrické drogy: nové bojisko

Zatiaľ čo opioidy zostávajú najviditeľnejším príkladom tenkej hranice medzi medicínou a závislosťou, psychiatrické lieky sa vyvíjali podobne. Vývoj psychoaktívnych liekov v polovici 20. storočia spôsobil revolúciu v liečbe duševného zdravia a ponúkol úľavu osobám trpiacim stavmi, ako sú úzkosť, depresia a schizofrénia. Aj tieto látky však vyvolali obavy zo závislosti a nadmerného používania.

Benzodiazepíny – zavedené v 50. rokoch 20. storočia – boli spočiatku uvádzané na trh ako bezpečnejšia alternatíva barbiturátov na liečbu úzkosti a nespavosti. Válium sa stalo symbolom medikovanej spoločnosti a v 60. a 70. rokoch 20. storočia sa hojne predpisovalo ako liek proti stresu moderného života. Keď sa však čoraz viac objavovali symptómy závislosti a abstinenčné príznaky, nasledovali prísnejšie predpisy. Hoci sa benzodiazepíny používajú dodnes, ich návykový charakter spôsobil, že lekári sú pri ich predpisovaní oveľa opatrnejší.

Antidepresíva prešli podobnou trajektóriou. Príchod selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI) koncom 80. rokov – počnúc Prozacom – znamenal zlom v liečbe depresie. SSRI, ktoré sa uvádzali na trh ako zásadný prelom, sa považovali za lieky ponúkajúce stabilizáciu nálady s oveľa menším rizikom, aké hrozilo pri predchádzajúcich antidepresívach.

S prudkým nárastom predpisovania sa však rozšírili obavy z dlhodobej závislosti a z abstinenčných príznakov. Vzrastala diskusia o tom, či sa antidepresíva nepredpisujú nadmerne. Hranica medzi potrebnou liečbou a farmaceutickým presahom sa čoraz viac stierala.

Regulácia a uhol pohľadu

Rozdiel medzi liekom a drogou často nie je daný ani tak jeho farmakologickými vlastnosťami, ako skôr meniacimi sa právnymi, ekonomickými a kultúrnymi postojmi. Kokaín, ktorý je v súčasnosti prísne zakázaný okrem obmedzených medicínskych použití, sa kedysi bežne využíval v liekoch a dokonca aj v nealkoholických nápojoch. LSD, kriminalizované v 60. rokoch 20. storočia, sa pôvodne študovalo, aby pomohlo pri psychiatrickej liečbe. Marihuana, dlho očierňovaná, bola v posledných rokoch opätovne označená za legitímnu liečebnú metódu, čo viedlo k jej legalizácii v rôznych krajinách.

Opioidová kríza je azda najvýraznejším príkladom toho, ako sa klasifikácie môžu meniť. Farmaceutické spoločnosti roky agresívne propagovali opioidy ako bezpečné a nenávykové, čo viedlo k ich nadmernému predpisovaniu. Regulačné orgány spočiatku tieto tvrdenia akceptovali, no miera závislosti začala prudko vzrastať. Keď sa kríza stala nepopierateľnou, tie isté orgány, ktoré povolili široké používanie opioidov, rýchlo zaviedli obmedzenia. Vtedy však už bolo neskoro.

Psychedeliká, ktoré boli kedysi odmietané ako nebezpečné halucinogény, prechádzajú tichou rehabilitáciou. Psilocybín a MDMA, ktoré sa dlho spájali s kontrakultúrnymi hnutiami, sa teraz skúmajú pre ich potenciál pri liečbe posttraumatickej stresovej poruchy a depresie. Ak sa tieto látky schvália na lekárske použitie, mohli by nasledovať známu trajektóriu psychotropných látok, ktorú už dobre poznáme z minulosti: najprv sa považovali za revolučné, potom sa vo veľkom predpisovali a nakoniec sa začali prešetrovať pre ich neželané následky.

Čo bude nasledovať: znižovanie rizík a myslenie na budúcnosť

Výzvou pre regulačné orgány a zdravotníkov je zodpovedné a rozvážne konanie v tomto vyvíjajúcom sa prostredí. Rýchly pokrok v oblasti neurofarmakológie a syntetických opioidov predstavuje prísľub aj nebezpečenstvo. So vznikom nových liečebných postupov vznikajú aj nové riziká zneužívania a závislosti.

Je potrebný prispôsobivejší regulačný prístup – taký, ktorý zabráni nadmernému obmedzovaniu aj bezohľadnému predpisovaniu. Regulačné neúspechy v prípade opioidov poukazujú na nebezpečenstvo neskorej reakcie, zatiaľ čo diskusie o antidepresívach a benzodiazepínoch zdôrazňujú dôležitosť rozlišovania medzi lekárskou potrebou a závislosťou.

Aj farmaceutické spoločnosti musia prevziať väčšiu zodpovednosť za svoje činy. Opioidová kríza ukázala, že vývoj liekov, ktorý je zameraný na zisk, má v moci podkopať záujmy verejného zdravia. Väčšia transparentnosť pri klinických skúškach, prísnejšia regulácia marketingu a dôslednejší dohľad na liek po uvedení na trh sú nevyhnutné na to, aby sa chyby histórie už znova neopakovali.

Nekonečná dilema

Príbeh psychotropných látok – od morfínu po moderné antidepresíva – je príbehom vedeckých prelomov, meniacich sa spoločenských postojov a regulačných chýb. Každá generácia víta nové lieky s optimizmom, no neskôr zápasí s ich neželanými dôsledkami. Rozdiel medzi liekom a nezákonnou látkou nie je pevne stanovený – formuje ho kultúra, právo a ekonomika.

V čase, keď na trh prichádzajú nové lieky, sa tvorcovia legislatívy musia poučiť z chýb, ktoré sme spravili v minulosti. Ponaučením nie je zavrhovať inováciu, ale pristupovať k nej s ostražitosťou. Tenká hranica medzi liekmi a závislosťou bude existovať vždy.

Dávajme si pozor, aby sme pri hľadaní úľavy od bolesti a ochorenia nespôsobili ďalšiu krízu verejného zdravia.