Prečo platby od poisťovní nestačia a nemocnice sa zadlžujú, hoci robia menej výkonov

Lekárske odborové združenie riešilo tento týždeň na pôde ministerstva zdravotníctva najmä otázku financovania nemocníc.

Lekári chcú, aby boli zmluvy medzi nemocnicami a poisťovňami štandardizované. To znamená, že by mali byť pre všetky nemocnice rovnaké a mali by byť zverejnené na webstránke MZ SR alebo v centrálnom registri zmlúv. Aktuálne sú neprehľadné a často nevýhodné.

Ministerstvo financií dlhodobo žiada, aby bolo možné vyhodnocovať efektivitu a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti, aby nemocnice nešli pod náklady vynaložené na zdravotnú starostlivosť. Napriek tomu sa na pondeľňajšom rokovaní pracovnej skupiny nezúčastnilo.

"Bolo nám povedané, že to zle pochopili a ministerstvo financií by nepredstavovalo pridanú hodnotu pre toto stretnutie," povedal predseda LOZ Peter Visolajský.

Minister zdravotníctva Kamil Šaško (Hlas) tvrdí, že výstupy z rokovaní bude komunikovať priamo s ministrom financií a všetko je "úplne v poriadku".

Odborári to označili za neseriózne a takéto pretlmočenie prirovnali k obľúbenej detskej hre "na telefón", pri ktorej posledný účastník dostane spravidla inú informáciu, aká zaznela na začiatku.

Súkromné poisťovne platia menej

Odborári chcú dosiahnuť najmä to, aby sa štátne nemocnice prestali zadlžovať – teda aby dostali platby pokrývajúce ich náklady.

"Chceme, aby poisťovne boli nútené platiť rovnako všetkým štátnym nemocniciam a aby tie platby pokrývali aspoň náklady na zdravotnú starostlivosť. Očakávame transparentnosť, možnosť porovnania platieb, možnosť kontroly efektivity," vymenúva predseda Lekárskeho odborového združenia UNLP Košice Peter Zimmermann.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) v analýze zistil, že štátna VšZP platí nemocniciam za rovnaké hospitalizácie pacientov viac ako súkromné poisťovne Dôvera a Union. Prispieva to nielen k zadlžovaniu nemocníc, ale aj k horším finančným výsledkom VšZP. 

Keby aj súkromné poisťovne platili rovnako ako štátna, za rok 2023 by museli kumulatívne doplatiť poskytovateľom zdravotnej starostlivosti asi 53 miliónov eur. 

"Všetci poistenci povinne odvádzajú zdravotné poistenie štátu, ten tieto získané financie prerozdeľuje poisťovniam. Sú poistenci súkromnej poisťovne horší ako poistenci štátnej poisťovne, že za nich súkromná poisťovňa platí menej? Alebo je súkromná poisťovňa zvýhodňovaná, že nemusí platiť toľko, čo štátna?" pýta sa Zimmermann.

Úrad pre dohľad počíta zle, tvrdí Dôvera

Zdravotná poisťovňa Dôvera tvrdí, že metodika výpočtu ÚDZS je nesprávna. Argumentuje tým, že VšZP zahrnuli do úhrad aj súvisiace náklady (napríklad laboratórne vyšetrenia počas hospitalizácie), zatiaľ čo súkromnej poisťovni nie.

"V našom prípade by to znamenalo, že k úhradám za rok 2023 sa musí pripočítať 17,2 milióna eur," uviedol PR špecialista Dôvery Matej Štepianský.

Dôvera argumentuje aj tým, že VšZP počas covidového obdobia štát dofinancoval sumou 358 miliónov eur. Keďže štátna poisťovňa tieto peniaze použila na úhradu zdravotnej starostlivosti, je vraj pochopiteľné, že za výkony platí viac. VšZP sa zas bráni, že takéto využitie peňazí je logické, lebo platiť za zdravotnú starostlivosť je jej hlavnou úlohou.

Súkromná poisťovňa tvrdí, že tiež nesúhlasí s prospektívnymi rozpočtami, lebo podľa jej slov garantovaný príjem motivuje nemocnice pracovať menej. "Veríme, že v budúcom roku dôjde k výraznejšiemu posunu smerom k odmene za výkon. Rokovania s nemocnicami budú prebiehať začiatkom roka 2025," uzavrel Štepianský.

Každá inak, ale najmä málo

Problematika je zložitejšia. Aktuálne dostávajú nemocnice od poisťovní na začiatku mesiaca balík peňazí - paušálnu platbu, takzvaný prospektívny rozpočet.

Tým zariadenie financuje zdravotnú starostlivosť, chod nemocnice a na konci mesiaca ju musí vykázať – cez DRG [mechanizmus, ktorý určuje presnú výšku platby za hospitalizačný prípad pozn. red.] alebo cez štátom a poisťovňami nariadené pravidlá na preplácanie. Tými pravidlami je najmä cenník výkonov, v ktorom sa píše, aký výkon, za koľko a komu preplatia.

Každá poisťovňa má iné pravidlá, inak platí za rovnaké výkony a iným systémom žiada vykazovanie. "Stane, že lekár síce vykáže adekvátny výkon, ktorý reálne spravil a bol pre pacienta potrebný, ale poisťovňa má pravidlo, že daný výkon neprepláca, takže nemocnica nedostane nič," konštatuje Zimmermann. 

Spomína aj prípady, podľa ktorých môže dať poisťovňa nemocnici pokutu, ak lekár spraví pri vykazovaní chybu a ak je takých zlých výkazov viac, môže znížiť sumu za všetky ostatné hospitalizácie v nemocnici. "Na Slovensku systém DRG nemá arbitra alebo rozhodcu, ktorý by rozhodol, kto vo vykazovaní má pravdu, takže vyhráva silnejší - poisťovňa," tvrdí košický lekár.

Áno, nemocnice robia menej, ale aj preto, že paušálne mesačné platby od poisťovní im nepostačujú a už vopred ich odsudzujú na nepriaznivý hospodársky výsledok.

V rozhovore pre Štandard to vysvetlil napríklad riaditeľ žilinskej nemocnice Juraj Kacian.

"Počas covidu, keď bola potlačená plánovaná operatíva, nemocnica netvorila stratu. Systém je nastavený tak, že čím viac výkonov robíme, tým väčšiu stratu produkujeme. Dostávame ten istý balík peňazí, z ktorého nám vyjde určitý počet výkonov. Ak ich spravíme viac, nedostaneme z poisťovní viac peňazí," vysvetlil Kacian.

Bojnická nemocnica má problém udržať urgent

Ako to vyzerá v praxi, opísala aj Nemocnica s poliklinikou (NsP) Prievidza so sídlom v Bojniciach.

Tá tento rok dotuje svoj urgentný príjem vo výške 2,7 milióna eur z peňazí, ktoré by inak mala používať na prevádzku iných oddelení.

"Každý mesiac dostaneme od zdravotných poisťovní spoločnú paušálnu platbu 78 105 eur, z toho financujeme prevádzku urgentného príjmu. Máme denne viac ako sto prípadov a pri tejto sume to vychádza 25 eur na jedného pacienta. Súčasne takúto istú paušálnu platbu dostávajú urgentné príjmy, ktoré majú aj tri- až štyrikrát menej pacientov," načrtol pre TASR riaditeľ nemocnice Peter Glatz.

Z paušálnej platby by vedela nemocnica podľa neho pokryť akurát minimálne personálne náklady pre urgentný príjem, ktoré stanovuje ministerská vyhláška.

"Ak by tak nemocnica postupovala, okamžite v regióne skolabuje urgentná zdravotná starostlivosť. Aby toto nenastalo, niekde musíme zobrať peniaze na pokrytie týchto nákladov, čiže kradneme našim vlastným lôžkovým oddeleniam, ambulanciám, laboratóriám, nemocničnej lekárni tieto peniaze. V tomto roku je to suma 2,7 milióna eur," vysvetlil Glatz.

Aby mohlo pracovisko hospodáriť bez straty, potrebovalo by dostať na pacienta aspoň sto eur. Od ministerstva zdravotníctva teraz zariadenie žiada, aby k 25 eurám od poisťovní doplatilo zvyšných 75 eur vo forme platby za pacienta.

Ďalšie stretnutie

Lekárske odborové združenie už tento týždeň s ministrom zdravotníctva prebralo všetky body memoranda. Odpočet plnenia bodov má podľa LOZ minister predstaviť na ďalšom stretnutí, ktoré sa uskutoční tento piatok o 14. hodine.

Budúci týždeň majú odborárom predstaviť návrhy zákonov k dodržiavaniu Zákonníka práce, personálnym normatívom či manažmentu nemocníc.

Visolajský tiež skonštatoval, že ak by LOZ videlo reálne kroky zo strany vlády, došlo by k dohode a 3 300 lekárov by stiahlo výpovede, na ktorých stále trvá.

(tasr, est)