Odborník na parazity Vojtech Boldiš: Chlór v správnej koncentrácii dokáže amébu zničiť

Na Slovensku sa vyskytol jediný prípad ochorenia spôsobeného „požieračom mozgu“, teda amébou Naegleria fowleri. Ochoreniu naeglerióza (primárna amébová meningoencefalitída), čo je smrtiaca infekcia mozgu, podľahol iba 11-ročný chlapec. 

Testovanie vzoriek z bazénových vôd na prítomnosť konkrétneho typu améby, a to Naeglerie fowleri, si vyžaduje dlhší čas a presné postupy. 

Vojtech Boldiš, vedúci úseku parazitológie laboratórií Medirex, v rozhovore pre Štandard objasnil laboratórnu diagnostiku prítomnosti parazita v ľudskom tele. 

Ako prebieha laboratórna diagnostika, keď u pacienta existuje podozrenie na infekciu amébou Naegleria fowleri? Prečo trvá identifikácia tohto parazita niekoľko dní a aké metódy sa pri tom používajú?

Laboratórna diagnostika améby Naegleria fowleri je proces, ktorý si vyžaduje čas a špecifické postupy. Analýza sa robí zo vzorky mozgovomiechového moku a definitívne potvrdenie môže trvať tri dni aj viac, pretože treba vykonať niekoľko rôznych testov.

Čo sa deje v laboratóriu so vzorkou?

Keď vzorka príde do laboratória, najprv mikroskopom hľadáme pohyblivé formy améby. Tento krok je dôležitý, ale sám osebe nestačí na spoľahlivú identifikáciu. 

Následne sa používajú farbiace techniky, ktoré nám umožnia lepšie rozpoznať štruktúru améby pod mikroskopom. Je nevyhnutné vzorku naniesť na špeciálne pripravené živné pôdy, kde sa améby môžu množiť. Až v záverečnej fáze bičíkatých či cystických štádií sa vykonávajú dodatočné špecifické testy na potvrdenie, že ide skutočne o druh Naegleria fowleri, a nie o iný typ améby. 

Celý tento diagnostický proces si vyžaduje skúsených odborníkov a špecializované laboratórne vybavenie, inak by nebolo možné tento zriedkavý mikroorganizmus spoľahlivo identifikovať.

Odborník na parazity Vojtech Boldiš v laboratóriu Medirex. Foto: MEDIREX

Ako vyzerá táto améba pod mikroskopom?

V laboratóriách Medirex tieto parazity diagnostikujeme priamym mikroskopickým dôkazom, kultivačným dôkazom aj farbiacimi technikami. Vieme rozlíšiť jednotlivé štádiá (trofozoit, dvojbičíkaté štádium, cysta), ktoré majú špecifickú morfológiu a štruktúru. 

Mikroskopickým dôkazom možno pozorovať v odobratom likvore [mozgovomiechový mok, pozn. red.] infikovaného pacienta trofozoity [pohyblivé štádiá parazita spôsobujúce ochorenie, pozn. red.].

Naegleria fowleri pod mikroskopom. Aktívne štádium parazita, ktoré spôsobuje smrteľné ochorenie. Foto: MEDIREX

Podrobnejšiu štruktúru trofozoitov možno identifikovať aj po farbení podľa Giemsa. Pre parazita je po kultivácii typické rýchle rozmnožovanie. V tekutom prostredí sa dajú pozorovať dvojbičíkaté štádiá.

A po spotrebovaní živín (inaktivovaných baktérií na kultivačnej pôde) dochádza k tvorbe cýst. Tie sú odolné voči nepriaznivým životným podmienkam.

Farbiaca technika určená na lepšie rozpoznanie améby. Foto: MEDIREX Kultivácia a premnoženie Naeglerie fowleri. Foto: MEDIREX Dvojbičíkaté štádiá améby. Foto: MEDIREX Cystické štádium améby pod mikroskopom. Foto: MEDIREX

Vo vzorkách bazénových vôd na kúpalisku Vadaš našli odborníci z Národného referenčného centra pre hydrobiológiu na Úrade verejného zdravotníctva SR aj akantaméby. Čo to je? 

Tieto jednobunkové organizmy sa vyskytujú vo všetkých typoch vôd – vrátane bazénov a vodovodných sietí, v pôde, v prachu a na rôznych povrchoch. Sú odolné voči chlóru. Najčastejšie sa človek infikuje prostredníctvom kontaktných šošoviek, ktorých sa dotkla kontaminovaná voda.   

Príznaky sa môžu objaviť po niekoľkých dňoch, ale aj po týždňoch. V najhorších prípadoch môže dôjsť až k strate zraku. Preto odporúčame nenosiť kontaktné šošovky pri plávaní a dôsledne dodržiavať hygienu pri ich používaní.

Akantaméby môžu spôsobiť infekcie očí až riziko poškodenia zraku či jeho straty. Foto: MEDIREX

V súvislosti s chlapcovým úmrtím sa skloňuje voda v bazéne. Dá sa vyhnúť tomu, aby v nej boli améby?

Keď je bazén poriadne chlórovaný a dobre udržiavaný, améba tam nemá šancu prežiť. Chlór v správnej koncentrácii ju dokáže zničiť. Problém môže nastať, ak je údržba bazéna nedostatočná, chlórovanie nepravidelné alebo nesprávne dávkované, prípadne ak existujú miesta v bazénovom systéme, kde sa voda nedostatočne cirkuluje a chlór sa tam nedostane v potrebnej koncentrácii. 

V minulosti bol v Českej republike prípad, pri ktorom sa améby množili v dutine za stenou bazéna a cez praskliny sa dostávali do vody. Preto je dôležitá nielen chemická úprava vody, ale aj pravidelná kontrola technického stavu bazéna.

Parazitné ochorenia sú typické väčšinou pre exotické destinácie. Ako je na tom Slovensko v porovnaní so svetom, keď sa povie voľne žijúca meňavka alebo améba?

Hoci parazitné ochorenia skutočne častejšie spájame s exotickými destináciami, voľne žijúce meňavky sa vyskytujú prakticky všade vo svete – v pôde, v prachu, vo vode aj na rôznych povrchoch. Tragické okolnosti úmrtia 11-ročného chlapca sú prvým a jediným prípadom infekcie spôsobenej amébou Naegleria fowleri na Slovensku. 

Celosvetovo evidujeme približne 488 prípadov od roku 1962. Na porovnanie, v susednej Českej republike zaznamenali 18 prípadov, väčšinu z nich v rokoch 1962 až 1965. Ide o mimoriadne zriedkavú infekciu aj v globálnom meradle. Riziko nákazy je veľmi nízke, ale, žiaľ, ak sa človek infikuje, riziko úmrtia je veľmi vysoké.

O smrtiacej amébe sa už veľa popísalo, ale predsa len: čo je to za parazita?

Naegleria fowleri, známa aj ako slzovnička zhubná, je jednobunkový organizmus patriaci medzi prvoky. Ide o voľne žijúcu meňavku, ktorá sa bežne vyskytuje v prírode.

Za normálnych okolností sa živí baktériami, no ak sa dostane do ľudského organizmu, môže spôsobiť mimoriadne závažné ochorenie – zápal mozgu, takzvanú primárnu amébovú meningoencefalitídu (PAM). Ničí mozgové tkanivo.

Kde sa vyskytuje?

V teplých sladkovodných prostrediach, ako sú jazerá, rieky, termálne pramene či prírodné nádrže. Vo výnimočných prípadoch ju našli aj v bazénoch, a to vtedy, ak vodu riadne neupravili chlórom alebo išlo o bazén s nedostatočnou technickou údržbou.

Preferuje teplé vody, preto sa častejšie vyskytuje v teplejších klimatických pásmach alebo počas horúcich letných mesiacov, keď sa voda dostatočne prehreje. V našich podmienkach predstavujú potenciálne riziko najmä termálne kúpaliská alebo vodné plochy, ktoré sa počas horúčav výrazne prehrievajú.

Dá sa povedať, že pri správnej teplote sa parazit môže vyskytnúť v hocijakej sladkej vode? Aké sú jeho ideálne podmienky?

Áno. Darí sa jej v teplých (35 až 45 stupňov Celzia) stojatých alebo pomaly tečúcich vodách, ktoré sa dokážu výrazne prehriať. Prežije teplotu až do 46 stupňov, preto môže byť aj v termálnych vodách. Žije na dne vodných plôch, preto sa neodporúča pri plávaní v jazerách rozvirovať usadeniny na dne. Môže byť však aj na stenách bazéna.

Zvyšuje globálne otepľovanie výskyt parazitických améb?

Keďže preferuje teplé vodné prostredie, globálne otepľovanie môže potenciálne rozšíriť geografické oblasti, v ktorých sa tento parazit vyskytne. S rastúcimi teplotami sa môžu vodné plochy prehrievať častejšie a na dlhšie obdobia, čo vytvára priaznivejšie podmienky na množenie týchto meňaviek.

Výskyt améby z rodu Naegleria fowleri v celosvetovom meradle. Na Slovensku je evidovaný jeden prípad. Foto: MEDIREX

V slanej vode sa tohto parazita nemusíme obávať?

V mori sa báť nemusíme, tam prakticky nežije. Slaná voda nie je pre tento organizmus vhodným prostredím, keďže je to sladkovodný parazit. V mori sa zas môžu vyskytovať iné druhy mikroorganizmov, ktoré môžu spôsobiť zdravotné problémy.

Môže sa objaviť aj v mestskom vodovode?

V kohútiku doma by sa – zdôrazňujem, že teoreticky – mohla objaviť, a to najmä v teplej vode, ktorá stojí v potrubí. V praxi je však riziko takmer nulové, pretože úprava pitnej vody zahŕňa procesy, ktoré by mali amébu eliminovať. Navyše infekcia nevzniká pitím kontaminovanej vody, ale len vtedy, keď sa voda dostane do nosovej dutiny. Preto sa neodporúča vyplachovať nos vodou z vodovodu.

Slzovnička zhubná sa vyskytuje veľmi vzácne, od čoho všetkého to závisí?

Okrem spomenutého potrebuje k životu ďalšie podmienky. Obľubuje organický materiál – živí sa baktériami. Viac sa vyskytuje v stojatej alebo pomaly tečúcej vode, ktorá je mierne zakalená alebo znečistená, alebo obsahuje biofilm – napríklad vo výpustoch, potrubiach.

Potrebuje vhodné pH, a to neutrálne až mierne zásadité (cca 6,5 až 8,5). 

Naegleria fowleri je aeróbna – potrebuje kyslík, a preto sa drží najmä v plytkých vodách s dostatkom svetla. Meňavke sa zároveň darí vo vodných zdrojoch so zvýšenou hustotou horčíka a železa.

Voľným okom amébu nevidíme. Máme šancu sa jej nejako vyhnúť?

Keď sa kúpete v teplých jazerách alebo bazénoch, pomôže dať si na nos štipec, aby sa minimalizovalo riziko vniknutia vody do nosovej dutiny. Na dne jazier býva piesok a blato, kde améby žijú. Odporúča sa nevíriť tento usadený sediment. 

Po kúpaní môže byť užitočné vypláchnuť si nos fyziologickým roztokom, respektíve morskou vodou z lekárne. Vyhýbajte sa kúpaniu v bazénoch, ktoré vyzerajú špinavo alebo zanedbane. Vždy sa radšej vyberte na oficiálne kúpaliská, kde sa pravidelne kontroluje kvalita vody.

V laboratóriu Medirex urobili za minulý rok 150-tisíc testov na črevné a tkanivové parazity. Foto: MEDIREX

Koho ohrozuje najviac?

Každého, kto sa kúpe v kontaminovanej vode a vdýchne ju do nosovej dutiny. Deti a mladí ľudia vo vode skáču, potápajú sa a práve pri takejto hre je väčšia pravdepodobnosť vniknutia vody do nosa. Ochorenie sa môže rozvinúť aj u úplne zdravých ľudí s normálne fungujúcim imunitným systémom. Opakujem však, že je to extrémne zriedkavé.

Môže pohlavie zohrávať úlohu v náchylnosti na túto meňavku – sú napríklad chlapci ohrozenejší?

Riziko nákazy zvyšuje akékoľvek rizikové správanie vo vode – skákanie, potápanie či vírenie dna. Vtedy je väčšia šanca, že človek vdýchne vodu do nosa. Meňavky sú obyčajne prilepené na dne alebo na stenách bazéna, a keď sa voda rozvíri, môžu sa dostať do vody a následne do nosovej dutiny. Nejde teda o to, že by boli chlapci biologicky náchylnejší na infekciu, ale skôr o to, aké aktivity človek vo vode vykonáva.

Naozaj sa tento parazit dostane do tela len cez nos?

Jediná vstupná brána je nosová dutina. Parazit putuje cez čuchovú sliznicu pozdĺž nervov až do centrálneho nervového systému. Teda priamo do mozgu.

Ak teda vypijeme vodu, v ktorej sa meňavka nachádza alebo sa v nej kúpeme a nevtečie nám do nosových dutín, infekcia nás nezasiahne?

Presne tak. Keď náhodou vypijete vodu, v ktorej je táto améba, nič sa vám nestane. Podobne ak sa v kontaminovanej vode len kúpeme, riziko nákazy cez pokožku je prakticky nulové. Taktiež sa neprenáša z človeka na človeka.

Aká je ďalšia cesta améby, keď prenikne do nosovej dutiny? Čo presne v tele napáda?

Po vniknutí do nosovej dutiny sa Naegleria fowleri prichytí na sliznicu a začne putovať pozdĺž čuchového nervu priamo do mozgu. Tento parazit má takzvanú orgánovú špecificitu k mozgovému tkanivu – vyhľadáva a napáda len mozog.

V podstate sa dá povedať, že „požiera mozog“?

Áno, je veľmi agresívna. Po preniknutí do mozgu sa začne rýchlo množiť a produkovať toxíny, enzýmy a ďalšie látky, ktoré ničia mozgové tkanivo. Dochádza k rozpadu nervových buniek, vzniku opuchov a postupnej deštrukcii mozgového tkaniva. To vedie k primárnej amébovej meningoencefalitíde (PAM), závažnému zápalu mozgu a mozgových obalov.

Aké sú príznaky?

Od nakazenia po prvé príznaky to trvá zvyčajne okolo päť dní, ale môže sa to natiahnuť až na 12 dní. Najprv to pripomína chrípku – pacienta bolí hlava, má horúčku, je mu zle a zvracia. Potom nastáva zhoršenie – stuhne šija, na rad prichádza zmätenosť, záchvaty alebo aj halucinácie. Nakoniec pacient upadne do kómy. Bohužiaľ, toto ochorenie je extrémne smrteľné, prežijú len asi dve až tri percentá nakazených ľudí.

Dá sa liečiť?

Ide o veľmi náročný proces, pretože ochorenie postupuje rýchlo a je ťažko včas diagnostikovateľné. Dôležitá je zrejme včasná, kombinovaná a agresívna liečba. Zatiaľ však prežilo ochorenie len zopár ľudí a aj to s následkami.

Doposiaľ sme sa rozprávali o amébe Naegleria fowleri. V laboratóriách Medirex ste však v minulom roku uskutočnili takmer 150-tisíc testov na rôzne iné parazity, ktoré sa vyskytujú oveľa častejšie. 

Vlani sme diagnostikovali množstvo črevných a tkanivových humánnych parazitov, ktoré sa bežne vyskytujú na našom území. Vzhľadom na dovolenkové obdobie a cestovanie sa nám podarilo odhaliť šesť prípadov kryptosporidiózy, čo sú parazitárne infekcie z vodných zdrojov. 

Ďalej prevažovali cudzokrajné črevné parazity, ale objavili sa aj prípady závažných infekcií malárie či zvieracej pásomnice – echinokokózy. Táto zákerná infekcia spôsobená tkanivovou pásomnicou, ktorú prenášajú najmä líšky, sa prejavuje tvorbou cýst predovšetkým v pečeni. Diagnostika je komplikovaná, keďže príznaky sa môžu objaviť až po niekoľkých rokoch od nakazenia a cysty často pripomínajú onkologické ochorenie.

Kryptosporídie – parazity vo vodných zdrojoch. Foto: MEDIREX Pásomnica sa do tela dostáva aj konzumáciou neumytých lesných plodov. Foto: MEDIREX

Parazitárne ochorenia si najčastejšie prinášame po nakazení sa patogénom z exotických krajín. Vo vašich testoch sa našiel napríklad črevný parazit vyskytujúci sa v Indii – Entamoeba histolytica. 

Entamoeba histolytica je meňavka, ktorá sa vyskytuje najmä v krajinách s nízkou úrovňou hygieny. Nakaziť sa môžete pitím kontaminovanej vody alebo konzumáciou neumytého ovocia a zeleniny.

Améba môže byť iba v čreve, ale za určitých okolností dokáže preniknúť cez črevo pacienta a usadiť sa v tkanivách pečene, kde vytvára cysty. 

V juhovýchodnej Ázii zasa cestovateľov ohrozujú ankylostómy. Ich larvičky preniknú cez kožu bosých nôh (respektíve pri kontakte kože človeka s kontaminovanou pôdou), putujú krvou do pľúc a nakoniec sa dostávajú do čreva, kde spôsobujú zdravotné problémy.

Odborník na parazity Vojtech Boldiš. Foto: MEDIREX

RNDr. Vojtech Boldiš, PhD., vedúci úseku parazitológie laboratórií Medirex 

Vyštudoval biológiu a mikrobiológiu na Prírodovedeckej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave, Prírodovedeckej fakulte Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, vo Virologickom ústave Slovenskej akadémie vied v Bratislave a v Ústave mikrobiológie Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave.

V laboratóriách spoločnosti Medirex je od roku 2017 vedúcim úseku parazitológie. Zároveň pôsobí ako vysokoškolský pedagóg na Katedre laboratórnych vyšetrovacích metód v zdravotníctve Fakulty zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity v Trnave a na Katedre mikrobiológie a virológie Prírodovedeckej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave.