Predchádzajúce prianie pacienta: Slovensko otvára diskusiu o dôstojnom umieraní

Čo si pod týmto pojmom predstaviť? Ide o možnosť pacienta vopred rozhodnúť, akú liečbu si želá alebo neželá, ak raz nebude schopný rozhodovať sám v konečnom štádiu svojej choroby. Podľa Stachuru by jeho zavedenie na Slovensku posilnilo autonómiu pacienta a prirodzené umieranie.

Mal by sa týkať iba tých s nevyliečiteľnými ochoreniami. V štádiu pri vedomí by si mohli zadefinovať, akú liečbu v budúcnosti ešte chcú prijať a akú už nie. 

Príklad: pacient s amyotrofickou laterálnou sklerózou v období, keď vie komunikovať, v dokumente uvedie, či si praje alebo nepraje v poslednom štádiu napojenie na dýchací prístroj. 

Pacient s nevyliečiteľným onkologickým ochorením by zas spísal, či si v prípade prirodzenej zástavy srdca praje resuscitáciu alebo nie. Záchranná zdravotná služba po vzhliadnutí dokumentu resuscitáciu nemusí začať, ak si to dotyčný neprial.

Pomôcť by to mohlo aj pacientom s neurodegeneratívnymi ochoreniami, napríklad demenciou. Toto ochorenie v konečnom štádiu znemožňuje pacientovi prehĺtať a následne si môže vyžadovať až umelú výživu cez sondu.

„Pacienti sú v konečnom štádiu pripútaní na lôžko a závislí od pomoci iných. Hoci odchádzajú z tohto sveta, mnohí z nich dostanú ešte sondu do žalúdka a sú vyživovaní až do smutného konca. Ak by to daný pacient pred rokmi odmietol v spísanej vôli, zdravotníci by to rešpektovali,“ vysvetlil poslanec a lekár. 

Odľahlo by aj príbuzným, ktorí v konečných štádiách zvyčajne nevedia identifikovať, či si chorý ešte praje život na prístrojoch alebo oživovanie. 

„Zdravotníci sa dnes často ocitajú medzi dilemou, aká je vôľa pacienta, prípadne ako ju rešpektovať, ak nie je vopred zadefinovaná písomne a povinnosťou konať podľa zákona. Diskutovali sme preto s odborníkmi z medicíny, práva aj etiky o tom, ako nastaviť legislatívu tak, aby chránila dôstojnosť pacienta aj právnu bezpečnosť lekára,“ vysvetľuje poslanec Stachura.

Veľký problém pre lekárov

Politik KDH sa s predchádzajúcim prianím stretol vo svojej praxi ako lekár intenzivista a paliatívny lekár v Nemecku, kde pracoval štrnásť rokov. 

V žiadnom prípade podľa neho nejde o asistovanú samovraždu alebo smrť na vyžiadanie. Zdôrazňuje, že predchádzajúce prianie pacienta musí byť v kontexte prirodzeného umierania.  

Pri návštevách slovenských nemocníc sa stretáva s lekármi, pre ktorých je absencia predchádzajúceho priania veľkým problémom. 

Oddelenia intenzívnej medicíny totiž napĺňajú aj takíto pacienti. Ak by bolo možné zadefinovať predchádzajúcu vôľu chorého, niektorí z nich by sa na toto oddelenie ani nedostali.

„Predchádzajúce prianie pacienta by pomohlo aj zdravotníkom, pre ktorých je ťažké hlavne v časovej tiesni prijať zodpovednosť za správne rozhodnutie. Veľakrát aj alibisticky urobia viac, aby ich náhodou niekto nezažaloval. Keby existoval zákon, nemuselo by dochádzať k prípadom nadbytočnej terapie,“ domnieva sa lekár a poslanec. 

Upozorňuje, že legislatívu treba nastaviť veľmi citlivo. 

„Aby nedošlo povedzme k tomu, že zdravý človek sa v tridsiatke rozhodne, že nechce akékoľvek oživovanie, alebo aby niekto z dôvodu dedenia nútil osobu spísať si predchádzajúce prianie, ktoré nezodpovedá jej predstave,“ uvažuje nad možnými negatívnymi scenármi Stachura. 

Dodáva, že ku všetkým aspektom dokumentu treba širokú diskusiu.

„Tu naozaj nejde o to, aby sme nebadane zaviedli eutanáziu. Z môjho pohľadu je potrebné urobiť takú úpravu, ktorá by bola bezpečná a prinášala možnosť pacientom prirodzene odísť z tohto sveta. Zároveň by pre príbuzných alebo zdravotníkov redukovala ich rozhodovací stres,“ konštatuje.

Rozhodnutiu pacienta s nevyliečiteľným ochorením by mala predchádzať komunikácia s ošetrujúcim lekárom. Ten ho má upozorniť na vývoj ochorenia, jeho štádiá a aj na to, čo môže nastať. 

Následne si pacient môže vyhodnotiť, či bude chcieť v konečnom štádiu choroby prijať len symptomatickú liečbu a odmietnuť napríklad intubáciu alebo život na prístrojoch. 

Ako by to fungovalo?

Podľa Stachuru sú krajiny, kde predchádzajúce prianie stačí spísať rukou a podpísať v prítomnosti svedka. Inde si dokument vyžaduje podpis overený notárom.

Takýto dokument by sme zaradili do registra, kde by bol k dispozícii všetkým, od ktorých sa očakáva  resuscitácia pacienta. Dokument by musel mať aj určitú obmedzenú platnosť, aby bolo možné v pravidelných intervaloch zistiť, či si to pacient nerozmyslel. Taktiež by ho mohol pacient vziať kedykoľvek späť. 

Zároveň by mal materiál jednoznačne pomenovať medicínske úkony, ktoré si pacient nepraje.

Každého pacienta by mal lekár informovať o možnosti vyhotoviť takýto dokument, ako aj o možnosti určiť osobu, ktorá by v prípade, že pacient už nebude schopný vyjadriť svoju vôľu, dohliadala na jej rešpektovanie.

Papier by mal mať pacient pri sebe, respektíve by ho mala blízka osoba ukázať zdravotníkom v prípade potreby.

Na ministerstve zdravotníctva by podľa poslanca mala v najbližšom čase vzniknúť odborná pracovná skupina zložená zo zdravotníkov, expertov na medicínsku etiku a právo, zástupcov pacientov a cirkví, ktorí by mali spoločne pripraviť podklady pre legislatívu v tejto oblasti. 

Škripeková: Je to o ľudskej dôstojnosti

Podľa dlhoročnej paliatívnej lekárky Andrey Škripekovej je v kontexte paliatívnej starostlivosti dôraz na autonómiu pacienta kľúčový. 

„Rozprávať sa o tom, čo si človek na konci života želá a neželá, je prejavom úcty k jeho ľudskej dôstojnosti. Neznamená to, že máme niekoho do takejto debaty nútiť alebo nerešpektovať tých, ktorí o nej hovoriť nechcú. No vytvoriť bezpečný priestor pre komunikáciu o zomieraní a mať nástroje, ktoré umožnia rešpektovať vôľu pacienta, je v kontexte modernej medicíny 21. storočia nevyhnutnosťou,“ uviedla pre Štandard.

Podľa jej slov sú na to potrebné dve veci. Prvou je, aby pacient mal k dispozícii paliatívny tím, keď bude na konci života a zomieranie bude medicínsky relevantné.

Druhou je štatút predchádzajúceho priania, aby sa lekár nemusel cítiť v právnom vákuu, keď plní pacientovu vôľu. „Myslím si, že z morálneho pohľadu by sme sa mali rozprávať len o prípadoch, keď ide skutočne o záver života," doplnila.

Predchádzajúce prianie nie je o ukončovaní života ani o rozhodovaní o jeho konci. Ale o tom, ako človek chce alebo nechce zomrieť, keď je smrť neodvratná. 

„Zomrieť v nemocnici na ‚hadičkách‘, alebo doma so svojimi?“ kladie si otázku s dôvetkom, že hľadať odpoveď v akútnej situácii je neskoro, pretože na komunikáciu o ťažkých témach treba pokoj.

Lekári pociťujú rozpor

Škripeková vraví, že koncept predchádzajúceho priania vychádza z Dohovoru Rady Európy o ochrane ľudských práv v biomedicíne prijatého v roku 1997 v Oviede.

V dohovore sa ustanovuje, že "u pacienta, ktorý v čase zákroku nie je v takom stave, že môže vyjadriť svoje prianie, treba prihliadať na prianie, ktoré vyslovil s vykonaním zákroku skôr”. 

Národná rada SR vyslovila súhlas s dohovorom a prezident SR ho ratifikoval v decembri 1997. Dohovor je medzinárodnou zmluvou, ktorá má podľa slovenskej ústavy prednosť pred zákonmi. 

Na Slovensku však môže byť v rozpore s trestným zákonom, kde sa hovorí, že „kto osobe, ktorá je v nebezpečenstve smrti alebo javí príznaky ťažkej ujmy na zdraví, neposkytne potrebnú pomoc, hoci je podľa povahy svojho zamestnania povinný takú pomoc poskytnúť, potrestá sa odňatím slobody na šesť mesiacov až tri roky“.  

Táto legislatívna neistota vedie k situáciám, keď lekári v kritických stavoch pacienta uprednostňujú zahájenie liečby, hoci tá nemusí byť prospešná alebo žiadaná – čiže neodvráti smrť. Ak si pacient želá prirodzene zomrieť, ale lekár nemá právnu istotu, že sa napríklad blízki nebudú sťažovať, radšej zaháji liečbu, o ktorej zmysluplnosti by sa dalo diskutovať. Lekár, ktorý je pri pacientovi v ohrození života, nemôže diskutovať o týchto veciach s príbuznými, lebo musí konať okamžite. 

Legislatívna nejednoznačnosť a nedostatok jasných pravidiel v oblasti rešpektovania medicínskej vôle tak podľa nej predstavujú významnú prekážku pre eticky a právne korektné rozhodovanie lekárov v kritických situáciách na konci života.

Katolícka cirkev deklaruje neutrálny postoj

Katolícka cirkev v súvislosti s načrtnutím témy o legislatíve predchádzajúcich prianí pacienta uviedla, že má vo veľkej úcte a plne rešpektuje ľudskú dôstojnosť a slobodu každého človeka. Vrátane schopnosti rozumne uvažovať, predvídať vývoj udalostí a slobodne sa rozhodovať vo veciach, ktoré sa ho až bytostne týkajú.

Zároveň však vníma aj mnohé neistoty, trápenia, utrpenie a zraniteľnosť dnešného človeka. Osobitne v kontextoch ťažkej či nevyliečiteľnej choroby, hospitalizácie alebo ťažšieho zdravotného postihnutia.

Súčasný človek sa podľa slovenského gréckokatolíckeho biskupa vladyku Milana Lacha niekedy dostáva do veľkej biedy, osamelosti a aj opustenosti.

„Vtedy ho môže povzbudiť Evanjelium, ktoré hovorí aj o tom, že je až do krajnosti milovaný svojím Stvoriteľom. Že bol vykúpený z biedy svojich hriechov a svojho ľudského údelu smrťou a zmŕtvychvstaním Ježiša Krista, aby napokon dosiahol večný život a večné šťastie,“ upresňuje kňaz. 

V tomto kontexte treba podľa neho vnímať aj postoj katolíckej cirkvi k mravnej hodnote či prípustnosti dokumentov koncipovaných v zmysle predchádzajúcich prianí pacienta.

„Tento postoj by som azda najlepšie vyjadril slovom neutrálny. To znamená, že z morálneho hľadiska nie je nijako potrebné ani oprávnené takéto dokumenty a postupy odsudzovať, ale ani osobitne aktívne ich odporúčať či presadzovať. Aj v krajinách, kde má ich právne vymedzenie niekoľko desaťročnú tradíciu, využíva túto možnosť pomerne málo ľudí,“ konštatuje pre Štandard vladyka.

Zdôrazňuje však, že zavedenie dokumentov vopred vyjadrených prianí si na Slovensku vyžaduje jasné právne aj etické pravidlá.

„Aby sa účinne zamedzilo ich zneužitiu v neprospech pacienta, ktorý takéto vyhlásenie urobil. Napríklad aby sa nemohli interpretovať ako záväzné, príkazné právne opatrenia. Majú totiž mať vždy len a len odporúčací charakter,“ upozorňuje s dôvetkom, že takisto sa nesmie stať, aby mohli byť kýmkoľvek zneužité na odopretie potrebnej starostlivosti vrátane paliatívnej liečby či hospicovej starostlivosti danému pacientovi.

„Alebo dokonca aj na zdôvodnenie eutanázie, čiže úmyselného usmrtenia pacienta lekárom na žiadosť daného pacienta. Lebo niektorí politici i médiá sa netaja tým, že by chceli otvoriť debatu na túto tému,“ varuje.

K ľudskému údelu patrí aj prijatie konečnosti a smrteľnosti 

Podľa vladyku Milana Lacha má pacient vždy morálne právo odmietnuť diagnostiku aj liečbu, na ktorú sa necíti, javí sa mu ako zbytočná, neúčinná, bolestivá, zmrzačujúca či príliš nákladná.

„Toto právo pacienta treba rešpektovať aj vtedy, keď sa tým môže zhoršiť jeho zdravotný stav alebo ohroziť jeho život. Pacient naozaj nemusí súhlasiť so všetkým a podrobiť sa všetkému, čo pre jeho prípad prináša a ponúka súčasná medicína. K ľudskému údelu patrí aj prijatie vlastnej konečnosti a smrteľnosti,“ vysvetľuje.

Považuje za dôležité zdôrazniť, že nepodávanie zbytočnej liečby, ktorá pacientovi neprináša žiadny úžitok, je dnes medicínsky správny a morálne prijateľný postup.

„Je aj morálnou povinnosťou lekára. Toto nie je pasívna eutanázia, hoci sa takto neraz označuje najmä v právnej terminológii. Pasívna eutanázia je úmyselné neposkytnutie život zachraňujúcej liečby, na rozdiel od aktívnej, ktorou je úmyselné podanie smrtiaceho prostriedku. V oboch prípadoch ide o úmyselné zabitie nevinného, ktoré je potrebné z medicínskeho i z morálneho hľadiska jasne pomenovať i odsúdiť,“ objasňuje vladyka.      

Ak sa táto oblasť nestane politickou témou na presadenie eutanázie, neprinesie podľa neho až také zásadné zmeny. Väčší potenciál však vidí v podpore hospicovej starostlivosti, kde sa o prianiach pacienta aj o väčšine týchto otázok hovorí citlivo, trpezlivo i odborne. Napriek tomu sú hospice podľa neho dlhodobo na okraji záujmu politikov i zdravotných poisťovní.

„Najdôležitejšie je spraviť zásadný krok k riešeniu problémov v slovenskom zdravotníctve a sociálnom systéme. Cieľom musí byť lepšia a dostupná zdravotná starostlivosť pre všetkých,“ uzatvára.

Po takmer štvrťstoročí v zákone

Ako pre Štandard hovorí odborník na medicínske právo, lekár a advokát Peter Kováč, predchádzajúce prianie si po takmer 25 rokoch zaslúži aspoň zmienku v zákone o zdravotnej starostlivosti. Podotkol, že návrhy na takéto doplnenie legislatívy tu boli už v minulosti, no vždy sa našla dôležitejšia zástupná téma.

Konštatuje, že účelom tohto dokumentu je práve to, aby sa uplatnilo v situácii, keď pacient nebude schopný rozhodovať o zdravotnej starostlivosti.

„Aby pacient mohol rozhodovať vopred o tom, čo môže, ale nemusí nastať. Je to prejav jeho autonómie. Vôľa rodiny a lekárov je pritom irelevantná,“ domnieva sa advokát.

Rozhodnutie pacienta je podľa neho prioritou, ak je slobodné a informované. Úpravu legislatívy v tomto smere vníma ako prospešnú, nemá s ňou problém z morálneho ani etického hľadiska.