Marušáková z pacientskej asociácie: Plošné poplatky sú ako dvojité potrestanie človeka

Denne rieši poplatky, dlhé čakacie lehoty, ale aj nedostupnosť zdravotnej starostlivosti. Prezidentka Asociácie na ochranu práv pacientov (AOPP) Elena Marušáková vysvetľuje, že slovenské zdravotníctvo napriek všetkému robí aj pokroky.

Čo by ste vyhodnotili v súčasnosti ako najkritickejší problém v zdravotníctve pre slovenského pacienta?

Nedostatok špecialistov a objednávanie na vyšetrenia. Na to sa ľudia opakovane pýtajú a sťažujú. V každom regióne chýba nejaký špecialista, obrovským problémom je nedostatok detských psychiatrov či pneumológov. Trpí najmä Trenčiansky a Žilinský kraj. Smerom na východ sa situácia zlepšuje. Aj v nemocniciach v Prešovskom a Košickom kraji chýba menej personálu.

Objednanie termínu je pre mnohých pacientov finančne náročné, najmä keď sa ich zdravotný stav zhoršuje a majú menej peňazí. Čím sú chorľavejší, tým ťažšie si môžu dovoliť zaplatiť komerčné systémy na objednávanie. Neplatený systém e-objednávania, ktorý od januára zriadilo NCZI, veľmi nefunguje. Nenašla som žiadneho lekára, ktorý sa doň pripojil. Výsledkom je, že ľudia chodia o piatej či šiestej ráno pred polikliniku a snažia sa dohodnúť si termín. Toto však nie je plošný problém, máme aj príklady dobrej praxe.

Aké vysoké poplatky platia pacienti za objednanie termínu?

Poplatky sa líšia podľa poskytovateľa. Niektoré ambulancie ponúkajú rezerváciu termínu bezplatne, no väčšinou sa cena pohybuje medzi siedmimi až dvadsiatimi eurami. V Bratislave sú poplatky často oveľa vyššie – v niektorých zariadeniach aj 80 eur, čo je naozaj veľa. Ja osobne platím desať eur u svojho lekára, ale len vtedy, ak chcem konkrétny čas. Preto sa pýtam: ako je možné, že niektoré ambulancie vedia ponúknuť takýto systém, a iné nie?

Prečo sa to podľa vás deje?

Problém môže nastať, keď sa objednáva nový pacient a narazí na dlhšie čakacie lehoty. Takisto v prípade akútnych ochorení alebo pacientov, ktorých trápi zdravotný problém dva-tri týždne a až potom zájdu k svojmu všeobecnému lekárovi a ten ich pošle k špecialistovi. V tom momente sa to kumuluje. Stáva sa, že niektorí všeobecní lekári vedia pacienta objednať u špecialistu, s ktorým spolupracujú, a proces je rýchlejší.

Ako hodnotíte vývoj čakacích lehôt na vyšetrenia u špecialistov? Ide o dlhodobý problém, zmenilo sa niečo v posledných mesiacoch?

Od 1. januára 2025 bola aktualizovaná vyhláška, ktorá súvisí s ústavnou starostlivosťou, a aktualizovali sa čakacie lehoty z pohľadu plánovaných výkonov - operácií alebo hospitalizácií. Mám dojem, že v prípade nemocníc sa situácia zlepšuje. Stanovili sa realistické čakacie lehoty a poisťovne už môžu sledovať situáciu na celom Slovensku. Následne vedia pacientovi poradiť, v akom zariadení je čakacia lehota najkratšia.

A čo termíny v ambulanciách?

S tým si nevieme dobre poradiť. Najväčší problém vzniká, ak pacient potrebuje nejaké CT, MR, USG vyšetrenie alebo mamografiu. Často nastávajú aj nedorozumenia, ak lekár nesprávne vypíše žiadosť a neuvedie slovo CITO, čo znamená potrebu okamžitého vyšetrenia. Chorým potom dajú príliš neskorý termín, keď je už ochorenie v pokročilom stave. Takí pacienti neprichádzajú neskoro sami od seba. Zomelie ich systém, ktorý príliš neskoro určí ich diagnózu.

Potom je tu ešte možnosť zaplatiť si vyšetrenie u súkromného poskytovateľa, ale to sa bavíme o úplne iných cenových reláciách. Napríklad za vyšetrenie ultrazvukom pacienti zaplatia aj päťdesiat eur, čo si môže dovoliť málokto.

Práve poplatky za ambulantné služby sú témou, ktorá rezonuje. Sú vysoké, neregulované, pacienti nezákonne prichádzajú o desiatky eur, zdravotná starostlivosť sa stáva nedostupnejšou najmä pre menej solventných pacientov. Aký máte na to názor?  

Téma poplatkov v zdravotníctve sa rieši celosvetovo. Zdravotný systém je ako taká trojnožka kvalita –dostupnosť – cena, ktorá je vždy vychýlená. Neviete mať lacné, dostupné a aj kvalitné služby. Snažíme sa naplniť všetky tri kritériá, v dôsledku čoho celá Európa bojuje s poplatkami. Väčšina štátov to rieši individuálnym pripoistením.

V čom konkrétne spočíva?

Napríklad Slovinci majú v zákone uvedené, že liečba onkologických chorôb je hradená len do výšky 75 percent. Zvyšných 25 percent ide z pripoistenia. Na pripoistenie má nárok každý, ale prispievajú doň najmä ekonomicky aktívni ľudia, aby tí, ktorí nemajú finančné zdroje, neboli oň ochudobnení. Takýto systém je vlastne na Slovensku aj teraz. Stačilo by zvýšiť povinné odvody, ale my už dnes prispievame do verejného zdravotného poistenia veľa.

Je zavedenie pripoistenia reálne aj na Slovensku?

U nás je najväčší problém v tom, že poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sú platení zo zdravotného poistenia. Nevieme však, koľko reálne zdravotný výkon stojí, koľko z tej sumy je poisťovňa ochotná zaplatiť a čo konkrétne má pacient „nárok“ dostať. Pacienti blúdia v systéme, ambulancie a nemocnice často produkujú z poskytnutého výkonu stratu.

Zákon síce umožňuje pripoistenie, ale žiadna zdravotná poisťovňa ho reálne neponúka. Komerčné poisťovne ponúkajú nejaké produkty vo forme pripoistenia napríklad pri onkologických ochoreniach. Poznám pacientku, ktorej poisťovňa na základe toho zaplatila inovatívny liek, ktorý sme v tom čase ešte na Slovensku neuhrádzali. Tieto produkty nie sú dostupné pre chronicky chorých, pretože ich poisťovne automaticky považujú za vysoké riziko.

Čo teda urobíme s tými ľuďmi a ako im vypočítame poistné?

Vo viacerých štátoch funguje pripoistenie ako zamestnanecký benefit, čo by nemusela byť zlá cesta.

Vzniká však veľa otázok. Celá Európa funguje solidárne, máme systém založený na tom, že zdravý pomáha chorému. Ale dostali sme sa do bodu, keď je chorých výrazne viac a chýba nám mešec zdravých ľudí.

Navyše množstvo ľudí pri sile už nahlas hovorí, že takýto systém sa im nepáči, pretože mali vo svojom okolí ľudí, ktorí celý život žili zdravo, dostali rakovinu a poisťovňa im odpísala, že im liečbu nezaplatí. Povedia si: načo som ja celý život platil?

Má veľa ľudí tento názor?

Veľmi. Túto tému sme intenzívne riešili. Niektorí poukazovali na možnosť zriadenia individuálnych zdravotných fondov. Časť zo zdravotného poistenia by si tak človek odkladal do fondu, pri ktorom by mal aspoň akú-takú istotu, že po ochorení bude mať úspory. Takto to majú v Rakúsku.

Diskutujete o tejto možnosti aj s ministerstvom zdravotníctva?

Áno, ale problémov a tém v zdravotníctve je tak veľa, že si musíme určiť priority. Pred pár dňami sme napríklad riešili najhorúcejšiu tému, a to je sprievodca dieťaťa počas hospitalizácie.

Bola potrebná diskusia s viacerými organizáciami. Dieťa potrebuje mať pri sebe blízku osobu, ale zároveň sme museli predísť ohrozeniu zdravia iného dieťaťa, ktoré tam sprievodcu nemá. Aby sa nestalo aj to, že ak bude nemocnica hospitalizovať každé dieťa so sprievodom, iné choré dieťa, nedajbože, zomrie, lebo sa predĺžia čakacie lehoty.

V druhom rade riešime prevenciu a zlepšenie riadenia procesov pri potrebe rýchlej diagnostiky. Ak na gynekologickej prehliadke zistia žene karcinóm prsníka, ale ďalších päť mesiacov musí čakať na vyšetrenie, v podstate nie je odmenená za to, že chodila na pravidelné prehliadky.

Pacient chce mať prehľad o tom, za čo platí. Zaujíma ho, čo všetko zahŕňa jeho nárok v rámci zdravotnej starostlivosti, čo dostane navyše, ak si priplatí, a za akých podmienok bude ochotný si priplatiť.

Problém pre pacientov je v samotnom poplatku, ale aj v tom, že je všade rozdielny.

Plošné poplatky sú ako dvojité potrestanie človeka. V prvom kroku je potrestaný tým, že ochorel - často bez vlastného pričinenia.

Druhý trest prichádza v podobe poplatku. Kým sa ľudia s rakovinou dostanú k liečbe, môže to trvať aj rok. A to už sú v takom stave, že starostlivosť je oveľa náročnejšia. Oni majú platiť systému za to, že zlyhal? Alebo pán, ktorému zoperovali druhé koleno a má doživotný problém. Systém poškodil človeka a on si bude ešte za zdravotnú starostlivosť platiť? Nedáva mi to zmysel.

Ako by sa dal systém platieb zlepšiť?

Zachytila som, že rezort zdravotníctva spúšťa projekt k úhrade ambulantnej starostlivosti, ale príliš neskoro. Zoznam výkonov bol dostupný už v roku 2020. Za päť rokov náklady v ambulanciách výrazne vzrástli. Potrebujeme zmapovať, aké sú reálne náklady, lebo my to dnes nevieme. Systém potom musí povedať, na čo máme a čo si už nemôžeme dovoliť.

A to sa už dostávame k otázke, na čo má potom pacient nárok. Bude mať pacient nárok na špecialistu raz ročne? Alebo dvakrát do roka? Ak nemá žiadne zdravotné problémy a domáha sa, že chce viac vyšetrení alebo druhý názor lekára, bude si to platiť sám? Potrebujeme sa ako spoločnosť dohodnúť.

Ako sa vyvíja situácia s doplatkami za bežné lieky a nedostatočnou kategorizáciou a úhradou špecifických liekov?

V programovom vyhlásení si vláda stanovila cieľ zlepšiť dostupnosť k inovatívnym technológiám a liekom...

... a práve to sa nedeje. Informácie posledných týždňov hovorili o zastavení prísunu inovatívnych liekov do systému úhrad.

V médiách odzneli viaceré informácie a pacienti majú strach. Vzniesli sme za AOPP základné požiadavky, ale najmä potrebujeme viac informácií a vidieť dosahy zmeny. Nemôžeme dopustiť, aby jedna skupina špecificky chorých pacientov mala všetky lieky a iná žiadne.

Konkretizujete vaše požiadavky?

Prvá sa týka retroaktivity. V roku 2022 sa takáto prax zaviedla prvýkrát – podľa nového zákona sa spätne posudzovali prípady, ktoré neboli ukončené do dátumu účinnosti zákona. Súčasná vyhláška to chce opäť zaviesť – teda všetky nedokončené žiadosti by sa mali prehodnotiť podľa nových, prísnejších pravidiel. To považujeme za veľmi nebezpečné.

Druhá pripomienka sa týkala liekov, ktoré neboli zaradené do 1. augusta 2022 pre dané ochorenie a posudzovali sa podľa pôvodnej miernejšej alebo výhodnejšej vyhlášky na ich schválenie a úhradu.

Do pripomienkovania medzitým prišiel aj návrh na zmenu inej vyhlášky, a to na zníženie diskontného faktora.

A tento návrh môže najmä pre pacientov s chronickými ochoreniami alebo zriedkavými diagnózami znamenať oveľa lepšiu dostupnosť účinnej liečby. Tento pozitívny návrh vnímame a chceme byť konštruktívne kritickí.

Zastavil sa u nás prísun nových liekov?

Konkrétne štatistiky potvrdzujú, že sa vstup spomalil. Za posledný rok neevidujem vstup liekov na zriedkavé ochorenia.

Aká je momentálna situácia s doplatkami za lieky?

Doplatky aktuálne nie sú úplne neprimerané. Zaoberáme sa skôr dostupnosťou. Vývoz liekov sa za posledný rok výrazne zabrzdil, ale nie vo všetkých skupinách. Niektoré odchádzajú z trhu úplne.

Aké lieky sú najnedostupnejšie?

Deti s achondropláziou sa dva roky nevedia dostať k liečbe. Alebo antiepileptiká či lieky na Parkinsonovu chorobu, ktoré si vyžadujú novšiu generáciu liečiv, pretože na lieky, ktoré užívajú, sa už pacienti stali rezistentnými.

Za posledné roky sme však urobili obrovský krok a treba vnímať aj to. Pre všetkých je dostupná liečba astmy a aj v reumatológii sú všetky lieky dostupné a bez zaťažujúcich doplatkov. Pri poruchách imunity je väčšina liekov s nulovým alebo veľmi nízkym doplatkom. Na karcinóm prsníka tu máme takmer všetky najmodernejšie lieky.

Ako hodnotia pacienti súčasný prístup lekárov a sestier? Mnohí budúci zdravotníci sú už aj školení na predmet komunikácie. Funguje to v praxi?

Je to rôznorodé. Mnohé nemocnice majú v stálom pracovnom pomere psychológa a ten pomáha pri komunikácii s pacientmi, ktorí majú závažné zdravotné problémy alebo sú v nepriaznivej situácii. Aj tu sme urobili pokrok, ale stále je veľa lekárov a sestier, pri ktorých mám pocit, že hovoríme každý iným jazykom.

Z hľadiska pacienta je najväčším problémom práve komunikácia. Mnohí majú pocit, že neboli dostatočne vypočutí, inštruovaní, nevedia, čo majú robiť, hľadajú informácie kade-tade. Pacient často pri oznámení diagnózy nie je schopný vnímať, čo mu lekár hovorí. V mojom okolí je teraz pacient s rakovinou, ktorý sa pri inštrukciách nedokázal úplne sústrediť, preto po príchode domov použil na ich doplnenie umelú inteligenciu.

Je to podľa vás dobrý nápad?

Konkrétne tento pacient potreboval vedieť, čo si má zobrať na chemoterapiu, ako často treba meniť posteľnú bielizeň alebo čo je najlepšie na kandidózu v ústach. ChatGPT vygeneroval všetko presne. Osobne však upozorňujem, že takéto informácie treba ešte prebrať s lekárom. Ak za ním príde pacient so zoznamom, je to pre lekára znamenie, že pacient chce spolupracovať a byť liečený.  

Môj doterajší pocit bol, že práve pacientske študovanie z internetu lekári nevnímajú pozitívne.

Platená verzia umelej inteligencie pracuje s vedeckými dátami. Navrhujem otvoriť aj štandardizované a vedecky založené portály. Môžu byť pre lekára pomôckou, pretože pacienta už len odkontroluje. Odľahčíme personál a možno by to vyriešilo aj zbytočnú byrokraciu.

Hlásia vám pacienti, že sa stretávajú s korupciou v nemocniciach v súvislosti s nedobrovoľnými úplatkami za výkon či operáciu?

Oficiálne podnety nemáme. Keď je niečo nedostatkové, ľudia sú radi, že sa vôbec niekam dostanú, a vôbec o tom neinformujú. Ak lekár pýta od pacienta konkrétnu sumu, aby ho zoperoval, považujeme to za neprípustné.

Pacienti sú ochotní zaplatiť za nadštandard, a to najmä v prípade pôrodov, pretože je cenník vopred zverejnený. Nemôžeme však byť uzrozumení s tým, aby sa niekto nedostal na operáciu len preto, lebo si nechce zaplatiť nadštandard.

Problém posledných rokov je, že ľudia zaplatia poplatky, ale ambulancie im nevydajú žiadne potvrdenie. Toto je niečo iné ako korupcia.   

V niektorých častiach Slovenska dochádza k rušeniu polikliník či oddelení, najmä v prihraničných oblastiach východného Slovenska. Naposledy som postrehla napríklad zrušenie záchranky v obci Mlynky, kde široko-ďaleko nie je žiadny dostupný lekár. Čo hrozí pacientom a aké majú možnosti?

Jedna stránka je, že sa zruší bod, a druhá tá, že z bodu dajú poskytovatelia výpoveď. Viac skúseností evidujeme s druhou možnosťou. Je to o znižovaní financií. Paušál na chod rýchlej zdravotnej pomoci je nízky a musí zabezpečovať množstvo vecí. Má náklady, aj keď nemá výjazdy. Ak je výjazdov málo, tak sa zdravotníci v bode nevedia uživiť.

Ako vnímate reformu záchrannej služby, po ktorej už v sanitkách nemusí byť lekár, ale „iba“ ošetrujúci záchranár?

Je to otázka nastavenia a zvyku. Ak by k nám prišiel niekto z USA, híkal by, lebo oni nemajú záchranky, ale hasičov. Keď im hasiči hlásia, že na mieste sú zranené osoby, až vtedy prichádza lekár na malom aute. Tieto štáty nie sú na tom horšie s poskytovaním prvej pomoci. Boľavý bod je však ambulantná pohotovostná služba, ktorá takmer nikde vo svete nie je s takým širokým nastavením ako u nás.  

Aj na Slovensku ambulantné pohotovostné služby (APS) skrátili ordinačné hodiny z 22.00 hod. na 20.00 hod., čoho sa niektorí pacienti zľakli.

Je otázne, či sú v niektorých mestách nevyhnutné, no nemôžeme ich zrušiť plošne. Napríklad v Prešove má takáto služba význam, pretože detská nemocnica nemá urgentný príjem. Na to, aby sa rodič s dieťaťom dostal do nemocnice, musí prísť so záchrankou alebo musí mať odporúčací lístok z ambulantnej pohotovostnej služby.

V Bratislave sú urgentné príjmy a tam je otázne, či je APS potrebná. Preto je potrebné na to hľadieť individuálne. Systém totiž povie, že po skončení APS si zavolajte sanitku, no s týmto mám problém. Ak ide napríklad o dieťa s astmou, ktoré potrebovalo stabilizačný liek, lebo mu nič nezabralo, sme skutočne takí neefektívni, aby sme na tieto stavy využívali RZP, ktorá potom bude chýbať niekomu inému? A dieťa potrebuje liek rýchlo. Navyše keď v nemocnici neostane, zaplatí poplatok za to, že neostáva v nemocnici? A je tam mnoho ďalších otázok.

Sme svedkami zlého stavu nemocníc, padajúcich omietok, švábov či holubov na oddeleniach. Ako hodnotíte takéto podmienky pre chorého človeka, ktorý príde do zariadenia s nádejou na pomoc a myseľ mu nedobrovoľne zamestnávajú aj takéto nepríjemnosti?

Takýchto zariadení ubúda. Aktuálne je najviac rozostavaných a rekonštruovaných nemocníc. So záujmom sledujem výstavbu nemocnice v BB, ktorej pôvodná budova bola takmer celá pokrytá obkladmi. Denne rozširovali zóny so zákazom prechádzania, aby pacientom nepadli celé pláty kachličiek na hlavy.

Šváby na infekčnom oddelení v sprche by sa nemali vyskytovať. Ak však nemocnica robí všetky opatrenia, a napriek tomu tam ten chrobák je, treba viac komunikovať s regionálnou hygienou, aby im pomohla lepšie nastaviť pravidlá deratizácie a dezinfekcie.

Pacienti by rozhodne nemali byť týmto zaťažovaní, ale žiadny štát nemá toľko peňazí, aby každému poskytol tú najmodernejšiu liečbu a priestory. Možno Švédsko, ale tam sú 50-percentné odvody.

Ste za to, aby sa odvody na Slovensku zdvihli?

Naša asociácia podporuje zvýšenie odvodov za poistenca štátu. Pôvodná ambícia bola, že odvody zamestnanca a zamestnávateľa budú štrnásť percent a odvody štátu budú päť percent. Aj to je málo, ale na hranicu piatich percent sme sa nikdy nedostali.

Vyplácajme zisky poisťovniam až vtedy, keď preukázateľne zlepšia zdravotný stav svojich poistencov. Nech to máme predikovateľné. Lebo ak sa systém stále mení, poskytovatelia nevedia robiť zmluvy a poisťovne nevedia nakupovať zdravotnú starostlivosť, lebo nevedia, či na tú starostlivosť budú mať alebo nie.

Na Slovensku stále stagnuje elektronizácia zdravotníctva. Aj vaša asociácia si dala vypracovať prieskum, z ktorého vyplýva, že až 57 percent ľudí si myslí, že meškanie elektronizácie zhoršuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Ako vidíte túto situáciu a v akej oblasti je najvyšší prínos elektronizácie?

Elektronizácia na Slovensku zahŕňa e-objednávanie a e-recept. E-recept, čiže elektronický recept, ktorý lekári posielajú do lekární, rozbehla u nás pandémia covidu. Ďalej tu máme eLab, ktorý funguje len ako súkromná iniciatíva niektorej poisťovne. 

Naposledy sme žiadali ministerstvo zdravotníctva o viac informácií o pripravenosti tohto systému. Dnešná prax je taká, že ak idete na vyšetrenie CT, popíše vám ho rádiológ a musíte si poň ísť osobne. Väčšina z nich ho nevie vložiť do vášho elektronického systému a karty.

Nemenovaná súkromná zdravotná poisťovňa takýto systém už má. Aby sme troška veci urýchlili, mohli by sme technické štandardy od nich využiť a aplikovať v eLabe.

Ako pristupujú k elektronizácii údajov pacienti?

Boja sa úniku údajov. Je to dobrý sluha, ale zlý pán. Mnohí lekári ani nezapisujú údaje do e-zdravia, hoci je to povinné. V aplikácii zdravotnej poisťovne mám viac informácií ako vo svojej elektronickej zdravotnej karte na Národnom portáli zdravia. Možno sa uvažuje o softvéri, ktorý by informácie prepisoval priamo z kariet.

Ako sa zmenil slovenský pacient za posledné roky? Je vzdelanejší vo svojich právach, náročnejší alebo skeptickejší a apatickejší?

Pacienti sú dnes oveľa informovanejší než pred tridsiatimi rokmi, a to najmä vďaka internetu a umelej inteligencii. To im pomáha, ale aj škodí – nie vždy vedia posúdiť, čo je pravda. Ak nenájdu odborníka, ktorý by im trpezlivo a zrozumiteľne vysvetlil situáciu, môžu začať veriť nesprávnym informáciám.

Nikto si nevyberá, s akými podmienkami sa narodí – či už zdravotnými, intelektovými, alebo sociálnymi. Preto by sme sa nemali povyšovať nad tých, ktorí nemali také šťastie.

Ak lekár povie človeku, že je dezinformátor, lebo sa nechce dať zaočkovať, namiesto toho, aby sa pýtal a počúval, nerobí osvetu, ale odtláča človeka ešte viac na okraj. Pochopenie, rešpekt a dôstojný prístup sú základom pacientskeho práva – bez toho ani najlepšie vedomosti nestačia.

Za aké pacientske práva budete bojovať najbližšie?  

Chceme zabezpečiť rovnaký prístup k liekom a zdravotníckym pomôckam pre všetkých pacientov – bez rozdielu. Niektorí potrebujú lieky, ďalší zasa inú formu starostlivosti. Obe skupiny si zaslúžia pozornosť.

Bojujeme za to, aby liečbu dostali aj tí, ktorí sa neozývajú, napríklad ľudia s nízkym vzrastom – palčekovia. Sú slušní a ustupujú do úzadia, hoci majú vážne zdravotné ťažkosti. Nevidíte ich na bilbordoch, lebo majú pocit, že to ešte zvládnu. Práve tí najtichší však často potrebujú najviac pomoci – pretože už ani nemajú silu o ňu prosiť.