Prečo máme nedostatok špecialistov?
Dlhodobo systematicky nekontrolujeme, koľko špecialistov sa nám vzdeláva, koľko ich pracuje v nemocniciach, koľkých potrebujeme vyslať do ambulantnej sféry a nemáme ani legislatívne páky na to, aby sme lekárov usmernili ísť do súkromnej praxe. Po odštátnení v 90. rokoch donútili lekárov stať sa podnikateľmi a reformy Rudolfa Zajaca tieto nožnice ešte otvorili. Narušilo sa kontinuum výchovy špecialistov a saturácie trhu.
Čo to znamená?
Nemocnice dnes prijmú len toľko lekárov, koľko im trh ponúka a koľko sú schopné zafinancovať. Menšie nemocnice zamestnávajú len minimálne personálne normatívy a veľké nemocnice prijímajú o niečo viac, ale je na náborovom oddelení nemocnice, či vytvára takzvané kádrové rezervy. Medicínu tento rok skončilo približne 558 Slovákov a 338 zahraničných študentov. Myslím si, že toľko slovenských absolventov stačí na naše možnosti. Teraz to funguje tak, že nemocnica si určuje, koľko lekárov potrebuje prijať. Musí zvážiť, že má atestovaných lekárov, potom tých v príprave a mladých, ktorých prijme.
Takto robíme náš žilinský podporný program Ľudské zdroje – riaditeľ trebárs vie, že potrebuje prijať na interné oddelenie mladého lekára, tak ide na lekársku fakultu, snaží sa ho kontrahovať a v 5. a 6. ročníku mu dáme štipendium a po vyštudovaní príde do našej nemocnice.
Lenže to zrejme nerobia všetky kraje.
Určite nie, lebo nevlastnia nemocnice. My však vieme, že do Kysuckej nemocnice tento rok prijímame 15 lekárov. Ministerstvo zdravotníctva by však malo povedať, že by sme mali prijať navyše ďalších päť lekárov a vzdelať ich v odbore všeobecné lekárstvo a oni nám zaplatia ich mzdy. Nemocnice majú záujem o lekárov špecialistov, ale takých, ktorí sa starajú najmä o pacientov v nemocnici. Aktuálne nie je veľká snaha prijímať do nemocníc lekárov s vedomím, že pôjdu do terénnych ambulancií. Lekár má po príchode do nemocnice len možnosť nastúpiť do rezidentského štúdia, kde má istotu, že po nástupe do nemocnice ho zaradia do špecializačnej prípravy, ktorú napríklad všeobecný lekár skončí za tri roky.
Čo navrhujete vy?
Ideálne by bolo prijať lekárov do nemocnice a nechať ich rok cirkulovať po oddeleniach, aby zistili, čo je pre nich to „pravé orechové“ a čomu sa chcú v profesijnom živote venovať. Nemocnice však prijímajú len toľko lekárov, koľko potrebujú. Pre kraj neprijímajú navyše nikoho, lebo ponuka je nízka alebo si lekári vyberajú iné špecializácie, aké kraj potrebuje. Ak chcú špecializáciu z oftalmológie, ale oddelenia v Žiline, Ružomberku a Martine sú plné, vyberú si iný než Žilinský kraj. Keď kraj povie, že potrebuje vychovať očného lekára, primár oddelenia môže povedať, že ho momentálne potrebuje v nemocnici pre klinickú alebo operačnú činnosť. Kraj ťahá v tomto smere za oveľa kratší koniec.
Čiže vy by ste potrebovali, aby ministerstvo zaintervenovalo a povedalo nemocnici, že daný kraj potrebuje určitých špecialistov a má ich prijať navyše?
Štát by mal podľa mňa financovať lekára, až kým si nespraví špecializáciu – tak to funguje aj v zahraničí. Napríklad s riaditeľom žilinskej nemocnice aj primárkou detského oddelenia sme sa stretli a povedali sme im, že potrebujeme, aby prijali nadstav lekárov, lebo nám chýba pediater v Štiavniku aj Veľkom Rovnom. Primárka ich však môže zaradiť do špecializácie na detskú nefrológiu či kardiológiu a z ďalších zaradených v špecializačnom programe „všeobecný lekár" sú viaceré lekárky na materskej dovolenke. To znamená, že nevychovávajú aktuálne lekárov pre terén, ale pre potreby nemocnice. Takýto lekár ostane pracovať v nemocničnej ambulancii.
Ale aj tá predsa slúži ľuďom z kraja.
Lekár v nemocničnej ambulancii strávi väčšinu času ako konzultant pri oddelení. Neslúži teda ako ambulantný lekár pre pacientov v teréne. Tlačíme na nemocnice, aby do ich ambulancií mohli chodiť aj pacienti z kraja. Kraj má povedať, že potrebuje trebárs desať urológov či gynekológov a nemocnica ich má vzdelať minimálne pre svoj región. Ale títo lekári by mali ísť do vlastnej, a nie nemocničnej ambulancie a mali by pracovať na plný úväzok. Treba oddeliť ústavnú ambulantnú starostlivosť od terénnej ambulantnej starostlivosti. Lekári v nemocničných poliklinikách krivia systém, lebo pre bežných pacientov sú dostupní možno pár dní v týždni na dve hodiny, ale v štatistikách sa vnímajú ako lekári na plný pracovný úväzok.
Ako je možné, že nekontrolujeme, koľko hodín sú lekári v nemocničných ambulanciách dostupní pacientom?
Podľa zákona vydávam povolenie na jedno lekárske miesto špecialistu, ale nikto neurčuje, koľko je to odpracovaných hodín. Na porovnanie, u všeobecných lekárov znamená jedno lekárske miesto 35 odpracovaných hodín za týždeň. Špecialisti nemajú definovaný presný počet odpracovaných hodín. Ak chce nejaký špecialista pracovať len osem hodín týždenne, legislatíva mi neumožňuje povedať mu, že musí pracovať na plný úväzok, lebo ho kraj potrebuje. Potom máme v žilinskej sieti napríklad dvanásť urologických ambulancií, ale len dve fungujú v režime na plný úväzok.
Je pri medikoch aj ten problém, že si nechcú vyberať špecializácie, ktoré sú nedostatkové?
Vnímam ako chybu, že nie všetky VÚC majú priestor na lekárskych fakultách priamo počas vzdelávania. Mali by sme mať priestor priamo na prednáške medikom vysvetliť, ako funguje zdravotnícka politika, ako si plánovať budúcnosť v ústavnom zdravotníckom zariadení alebo ambulantne a ako sa napríklad financuje zdravotníctvo. Medici sa to dozvedajú, až keď končia školu, čo je príliš neskoro. Preto si myslím, že nemocnice by mali prijímať lekárov bez špecializácie a štát by mal určiť, koľko lekárov sa musí vzdelať pre terén s prihliadnutím aj na možnosti nemocnice. Lekári by mali byť kontrahovaní s vedomím, že môžu robiť klinickú, alebo ambulantnú prax. Po vzdelaní by mal štát právo povedať, že daného lekára potrebuje v ambulancii a mal by mať páky na to, ako ho tam dostať. Momentálne máme slobodný trh.
A vyzerá to tak, že pacienti si nemôžu nájsť lekára.
Áno. Potom si pozriem, koľko výkonov robí nejaký lekár denne. Ak neurologička ošetrí desať detí denne, nepokryje to potreby regiónu/kraja. Je chyba, že sa zrušili rajonizácie pre špecialistov.
Čo znamená tento pojem?
Že každý všeobecný lekár mal pridelených špecialistov v kraji, za ktorými posielal pacientov. Keďže existuje slobodná voľba výberu pacienta, tak ľudia idú od dverí k dverám a lekár má právo povedať, že ho neprijme. Nikto neskontroluje, či má daný špecialista fakt plno. Ak mi chodia sťažnosti, že daný lekár neprijíma pacientov, viem si kontrolovať, koľkých ľudí by mal podľa úväzku vyšetriť. Môžem však len zdvihnúť telefón a upozorniť ho, nie sankcionovať. Zdravotná poisťovňa by mala špecialistu motivovať viac pracovať, lebo tá mu platí za výkony. Pekne to vidieť na pneumológoch, ktorí majú slabé financovanie, a tak sa snažia vyšetriť čo najviac pacientov.
Ak kraje vedia, koľko špecialistov im chýba, prečo ministerstvo ešte nevypracovalo takú štatistiku ako pri všeobecnej sfére?
Lebo sa stále boria v chaose o tom, koľko špecialisti vlastne pracujú. Lekár by mal podľa zmluvy sedieť v nemocničnej ambulancii trebárs osem hodín, ale už o 14. hodine popoludní je vo vlastnej súkromnej ambulancii, kde pracuje napríklad na 0,2 úväzku.
Zdá sa, že zdravotné poisťovne v tomto neplnia významnú úlohu. Nezaznieva od nich, že treba nové ambulancie.
Sú ticho, lebo majú vlastné problémy, ale mali by ministerstvo zdravotníctva upozorňovať, že s nedostatkom špecialistov treba niečo systematicky robiť.
Z plánu obnovy sa zatiaľ otvorilo 21 ambulancií. To situáciu tiež nerieši.
Vždy je to lepšie ako nič, ale v Žilinskom kraji boli úspešné dve žiadosti a viem, že jeden lekár avizuje odstúpenie z výzvy.
Čiže je to zlyhanie.
Nechcem to takto hodnotiť. Úmysel a zámer je správny, aj Žilinský kraj poskytuje dotácie na zriadenie ambulancie a personál, ale nemocniční lekári nie sú po zvýšení platov motivovaní ísť pracovať do ambulancií. Po reforme nemocníc bude v malých nemocniciach pracovať ešte menej lekárov. Stále tvrdím, že touto reformou stratíme lekárov pre regióny.
Ministerstvo deklarovalo, že pracuje tiež na novej verejnej minimálnej sieti špecializovanej ambulantnej starostlivosti. Spolupracuje na tom so zdravotníckou sekciou Samosprávnych krajov Slovenska (SK8)?
Áno, smola je, že odišla pani, ktorá už úspešne spravila so svojím tímom reformu primárnej starostlivosti. Napríklad v čadčianskej nemocnici sme lekárom stopli možnosť súbežnej praxe – nemôžu pracovať v štátnej aj súkromnej ambulancii. Akurát po vyrokovanom zvýšení miezd sa im viac oplatí robiť v nemocniciach. Prečo by sa mal mladý neurológ snažiť ošetriť čo najviac pacientov, keď môže byť v nemocnici a mať vyšší plat za menej roboty?
Zrejme sa to zmení od 1. januára 2024, keď vstúpi do platnosti nový cenník, podľa ktorého budú zdravotné poisťovne preplácať výkony ambulantným poskytovateľom.
Nový cenník síce motivuje lekárov, ale je otázne, či ich na nemocničných oddeleniach je toľko vychovaných, aby mohli ísť do ambulantnej praxe. Podľa mňa nie. Napríklad pľúciarov a infektológov vieme v Žilinskom kraji vzdelať len na dvoch pracoviskách – v Martine a Ružomberku. Primári by mali vzdelať ľudí pre nemocnicu aj terén, pretože ak budú kvalitní lekári v špecializovanej starostlivosti, nepríde toľko pacientov do nemocníc, lebo ich ambulancie zachytia.
Všeobecní lekári môžu dnes robiť široký rozsah činností, takže interné ambulancie by sa podľa mňa mali pretransformovať na všeobecné ambulancie. Vo svete sa k špecialistovi dostanete, až keď vám praktický lekár urobí všetky vyšetrenia, ktoré sú v jeho kompetencii a môže dať aj vlastnú liečbu. Až keď vyčerpá všetky možnosti, pošle pacienta k špecialistovi. Preto tam majú pomer 70:30 v prospech všeobecných lekárov.
Kedy by mohli začať platiť zmeny, na ktorých s ministerstvom pracujete a kedy uvidíme prvé výsledky v praxi?
Neviem, v akom je to štádiu, lebo sme dlho nemali k danej téme stretnutie. Všetko si však vyžaduje zmenu zákona.
Takže to bude otázka pre novú vládnu garnitúru?
Áno. Ak sa tým nezačnú intenzívne zaoberať, v ambulantnej sfére „zahučíme“. Máme horší záchyt rakoviny a iných chorôb, ktoré by mala podchytiť primárna sféra v štádiu prevencie, lebo sa potom zvyšuje dopyt po nemocničnej liečbe. Na onkologickú liečbu sa dnes čaká tri týždne a za ten čas sa môže ochorenie výrazne zhoršiť alebo skončiť fatálne.
Ak sa prijmú zmeny vo verejnej minimálnej sieti, čo spravíme s ambulanciami, ktoré majú vydané povolenie na 0,2 úväzok?
Treba určiť, koľko lekárov potrebujeme v nemocniciach a zvyšku dať na výber, či pôjdu do ambulancie a začnú pracovať na plný úväzok.
Protiargumentom je, že ak si majú lekári vybrať prácu v našej ambulantnej sfére, radšej odídu do zahraničia.
Po zmene cenníka výkonov to podľa mňa nehrozí. Všeobecne je potrebné dofinancovať ambulantný sektor. Napríklad v reštauráciách sa po covide aj vojnovej kríze zdvihli ceny, ale v ambulantnej sfére to nie je možné. Existuje iks lekárov, ktorí povedia, že sú dostatočne ohodnotení, len musia robiť. Týmto ľuďom verím. Áno, niektoré vysoko špecializované odbornosti by mali byť výraznejšie zaplatené, aby nemuseli „točiť“ pacientov, ale kvalitne ich liečili a venovali mu dostatok času.
S názorom, že ambulancie sú dobre zaplatené, ste zrejme v menšine.
Bavím sa s dvoma skupinami lekárov. Ambulanciám sa nevalorizovala cena výkonov a nemôžu to spraviť samy. Ony samy zistili, že niektoré špecializácie sú lepšie zaplatené a iné horšie, ale nespriemerovalo sa to tak, aby boli všetci relatívne dobre zaplatení a zodpovedalo to ich nákladom. Napríklad kardiológ dostane za echo srdca 150 eur a keď spraví ešte aj vyšetrenie, má pekný peniaz, aby ambulanciu udržal. Ale pľúciar dostane za vstupné vyšetrenie od poisťovne do dvadsať eur. Vinou rastúcich cien energií každý zdvihol ceny, ale ambulantná sféra to nesmie. Cenník výkonov je financovaný z verejného zdravotného poistenia, a preto si lekári nemôžu vyberať poplatky za hocičo, ako to vidíme dnes. To je protiprávne. Potom nastupujú podnety od pacientov a to znamená prácu pre VÚC a občas prudké diskusie s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ktorých z jednej strany chápeme, no zákon nepustí, a teda nie je možné sa prizerať nekooridovanému výberu poplatkov.
Ako je potom možné, že lekárov za to nemôže nikto postihovať?
Cenník výkonov kraj berie na vedomie, ale len tak, aby ho mal lekár vyvesený v ambulancii. Zasahujeme vtedy, keď pacient podá sťažnosť. Obsah cenníka by mal prioritne zaujímať zdravotnú poisťovňu. Tá má sledovať, či lekár nevyberá poplatky za činnosť súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktorú mu hradia. Ak to lekár robí, majú ho upozorniť.
Zdravotné poisťovne tvrdia, že to nie je v ich kompetencii. Pacienti sa stále sťažujú, že ceny poplatkov rastú.
Pacienti sa sťažujú oprávnene, ale aj ambulantní poskytovatelia majú pravdu, keď žiadajú zadefinovať, ktoré poplatky môžu vyberať a ktoré nie. Ak však niekto podmieňuje vstup do polikliniky poplatkom, je to protizákonné. To isté platí, ak si lekár pýta peniaze za spravenie CRP testu, lebo mu to predsa preplatí zdravotná poisťovňa, ak nejde o samoplatcu. Úplne absentujú pravidlá, financie a regulácia na konci dňa.
Zdravotné poisťovne sa bránia, že v prvom rade by malo niečo spraviť ministerstvo zdravotníctva.
Samozrejme. Reguláciu poplatkov musí nastaviť štát zmenou vyhlášky a zákona, zdravotné poisťovne aj kraje na to potom len reflektujú. Momentálne máme len napísané, že výber nejakého poplatku je neoprávnený, ale nikto nekontroluje, či ho lekári skutočne nevyberajú. Kraj síce cenník berie na vedomie, ale jeho obsahom sa zaoberá, iba ak nejaký občan napíše oficiálnu sťažnosť na VÚC a priloží aj bloček. Potom môžeme šetriť, či bol daný poplatok vybraný v súlade so zákonom, alebo nie. Ak je to opodstatnený podnet, môžeme lekára sankcionovať.
Prečo však nerobíme niečo vopred? Zregulujme dvadsať poplatkov, pacienti budú vedieť, za čo a koľko majú zaplatiť a kraje nemusia chodiť ako strážne psy a čakať na podnet. Aj na ambulantnej pohotovosti pacient vie, že zaplatí dve eurá a na ústavnej pohotovostnej službe desať eur.
Zatiaľ žiadna lekárska organizácia neukázala oficiálne faktúry za zvýšené náklady a pacienti to vnímajú tak, že niektorým lekárom platia do vrecka.
Tak to je, ale na to máme inštitúcie ako Finančná správa a Daňový úrad. Denne riešim prípady, keď pacienti zaplatili a lekár im nedal bloček. Vtedy nemáme podnet ako riešiť a treba sa obrátiť na dané dve inštitúcie, lebo elektronická pokladňa je v ambulanciách povinná. Nepáči sa mi, že nenastavujeme pravidlá na začiatku a namiesto toho necháme lekárom napríklad možnosť spraviť si s.r.o. na manažment pacienta a keďže ide o iný subjekt, môžu vyberať poplatky. Alebo niečo ako dar nepovažujem za zákonné a slušné. Ideálne bude, keď si vybraté poplatky vyhodnotí zdravotná poisťovňa, pacientovi preplatí neštandardný poplatok u lekára a ten si následne zdravotná poisťovňa stiahne z platby ambulancii.
Plánuje Zdravotnícka sekcia SK8 po voľbách riešiť s novou vládou zmenu verejnej minimálnej siete aj poplatky v ambulanciách?
Iniciujeme to opakovane. Mrzí ma, že sa extrémne rýchlo mení minister zdravotníctva, lebo zmeny nemáme s kým dotiahnuť. Viaceré naše spisy stoja na rezorte bez odpovede. Ministerstvo zdravotníctva by podľa mňa malo byť riadene nie politickou , ale odbornou funkciou, ktorá bude apolitická. Politik súperiaci o miesto v parlamente nikdy nebude chcieť nariadiť napríklad zavedenie poplatkov v ambulanciách pre ľudí. To isté platí o ambulantných pohotovostných službách. Ale uvidíme, čo sa udeje.
Načrtli ste pálčivú tému posledných týždňov. Mali by byť pohotovosti otvorené o dve hodiny kratšie?
Buď robíme veci odborne, alebo prosociálne. V tom druhom prípade sa snažíme zjemniť, čo náš čaká, a preto navrhujeme skrátiť APS o dve hodiny. Ak chceme byť odborní, ľuďom treba na rovinu povedať, že máme personálny problém s pediatrami a neustojíme to. Pediater nepracuje osem hodín týždenne, ako väčšina ľudí. Na pohotovosti pracujú ako nadčas. Kto v tomto štáte má ešte povinnosť robiť nadčasy? Nikto. Ak sme to už raz lekárom nariadili, musíme ich adekvátne zaplatiť. To sa momentálne nedeje, preto sa nečudujem, že sa začali búriť. Sedemdesiat percent ľudí prichádza na pohotovosť, lebo dostatočne nefunguje ambulantný systém. Jedna pediatrička z nášho kraja má povinné dvojdenné školenie pre matky, keď príjme ich dieťa do starostlivosti. Na konci dňa sa rodič naučí starať o dieťa a do ambulancie aj na APS príde, až keď je to nevyhnutné. Nikde vo svete nefunguje APS tak ako u nás, že si tam zbehneme po pracovnom čase, lebo máme konečne voľno. To je zneužívanie zdravotnej starostlivosti. Akoby som si zavolala záchranku, keď sa neviem dostať z bodu A do bodu B, lebo nejde autobus.
Skrátenie ordinačných hodín teda považujete len za akúsi náplasť. Ako hodnotíte rušenie pohotovostí?
Redukcia štrnástich pohotovostí je namieste a aj ich centralizácia. Neverím, že nám začne viac ľudí umierať.
Potom však treba upratať ambulantný sektor, lebo niektorí pacienti prichádzajú na pohotovosť, lebo sa nevedeli skontaktovať s pediatrom, alebo ten neordinoval.
Ak má pacient takýto problém, treba zavolať inštitúciám, ktoré zodpovedajú za fungovanie ambulancií – VÚC a zdravotná poisťovňa. Tie vedia lekára upozorniť, že sa mu nedá dovolať. Manažment v ambulanciách však treba nastaviť tak, aby si lekár mohol dovoliť administratívneho pracovníka navyše a nevyužíval relatívne drahú pracovnú silu vzdelanej zdravotnej sestry. Zdravotná poisťovňa potom určí, že lekárovi sa musí zvýšiť počet ošetrených pacientov a bude s ním väčšia spokojnosť.
Podporujete zvyšovanie poplatkov za návštevu pohotovosti?
Je to istá forma regulácie, ale ak je niekto lenivý, radšej si zaplatí hoc aj dvadsať eur, len aby nemusel sedieť u lekára. Možno tam neprídu tí, ktorí by mali, lebo na to nemajú. Koľkokrát ste boli na pohotovosti?
Raz ešte ako dieťa, lebo som mala veľmi vysoké teploty.
Aj ja len raz, keď som počas Vianoc mala zápal stredného ucha. Potrebovala som lieky a lekáreň nebola otvorená. Čakala som na vyšetrenie 4-5 hodín. Takíto pacienti majú právo prísť na pohotovosť a nemajú prečo platiť. Namiesto poplatkov musíme zlepšiť edukáciu verejnosti a zaviesť zdravovedu do škôl.