Výmena kĺbu či sivý zákal? VšZP dala limity na jednodňovky, buď si počkáte, alebo priplatíte

Začiatkom októbra uviedla Všeobecná zdravotná poisťovňa, že preplácanie výkonov u niektorých poskytovateľov jednodňovej zdravotnej starostlivosti je neefektívne míňanie peňazí. Avizovala optimalizáciu, ktorej prvou obeťou budú práve „jednodňovky“.

Od 1. novembra 2024 preto skončí zmluvy s ôsmimi percentami týchto poskytovateľov. Má ísť o kliniky, kde si pacienti platili značné doplatky za zdravotnú starostlivosť a kde lekári pracovali súbežne v nemocnici aj ambulancii.

Zvyšným jednodňovkám stanovila na november a december limity. To znamená, že im preplatí len časť operácií.

„Takýmto spôsobom VšZP dáva prednosť nemocniciam, aby finančné prostriedky zostali v rámci ústavnej zdravotnej starostlivosti,“ tvrdí predstavenstvo VšZP.

Argumentuje aj tým, že ak u pacientov nastanú komplikácie, aj tak nakoniec skončia v nemocnici – akurát na už beztak preťažených urgentných príjmoch.

Inštitúcia tvrdí, že jej poistencov sa zmeny nedotknú a naďalej dostanú potrebnú zdravotnú starostlivosť, ktorá je zákonom garantovaná. Ambulantný sektor vraví o opaku.

Až na konci prepoisťovacieho obdobia

Poisťovňa nezverejnila podrobnosti metodiky, na základe ktorej určila neefektívnosť niektorých kliník. V tejto súvislosti neodpovedala ani na otázky Štandardu.

Slovenská asociácia jednodňovej chirurgie (SAJCH) zdôrazňuje, že išlo o svojvoľné rozhodnutie poisťovne, ktorému nepredchádzali seriózne rokovania.

O čo ide?

Ambulanciám skončili 30. júna zmluvy s poisťovňami, ale do konca septembra prebiehalo dohadovacie konanie, v ktorom sa snažili vyrokovať si lepšie úhrady za zákroky. Keďže medzičasom vyšla správa, že VšZP skončí tento rok v strate 169 miliónov eur, Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou jej nariadil vypracovať ozdravný plán a ministerka po pol roku odvolala generálneho riaditeľa Michala Ďuriša – jej vlastného nominanta – a žiadne dohadovanie sa nekonalo. VšZP sa sústredila najmä na riešenie vlastných problémov.

Podľa niektorých poskytovateľov však nebolo náhodou, že poisťovňa nedohadovala nové zmluvy. Do 30. septembra totiž trvalo prepoisťovacie obdobie, keď mohli poistenci požiadať o zmenu poisťovne. „Keby prišli s takouto informáciou o týždeň skôr, veľmi veľa poistencov by sa na poslednú chvíľu prepoistilo,“ tvrdí predsedníčka SAJCH Eva Vidová.

List po pracovnej dobe

Na rokovanie zavolali Slovenskú asociáciu jednodňovej chirurgie až v piatok 27. septembra, nasledoval víkend a v pondelok 30. septembra im skončili dodatky k zmluvám.

„Všetko bolo na poslednú chvíľu, ku mne sa to dostalo na kontrolu okolo pol jednej popoludní a poskytovatelia dostali dodatky až medzi 16:00 a 22:00 hodinou,“ opisuje predsedníčka.

Výsledok podľa nej ani nemožno nazvať dohodou. „Ponúkli nám zlé a ešte horšie riešenie – buď budeme od 1. októbra nezmluvnými, alebo prijmeme limity,“ poznamenáva Vidová.

Aj lekári považujú zmenu za neadekvátne odkomunikovanú. „V pondelok veľmi neskoro večer po pracovnej dobe nám VšZP poslala ultimatívny list s výzvou na podpísanie dodatkov k zmluve, ktorým sa z bezlimitného prostredia, keď nám preplatili všetky výkony, opäť zavádzajú limity,“ opisuje pre Štandard gastroenterológ Tibor Hlavatý z bratislavskej Polikliniky Bezručova.

Na ich pracovisku sa limity dotknú špecializácií gastroenterológia, ortopédia, gynekológia či urológia. Na ilustráciu, ide napríklad o operácie vybočených palcov, zväčšenej prostaty či krčných a nosových mandlí najmä v prípade detí.

Kritické to môže byť napríklad v oftalmológii, lebo dve tretiny transplantácií rohovky robia súkromné centrá.

SAJCH odhaduje, že až u desaťtisíc operácií pacientov sa do konca roka bude musieť predĺžiť termín operácie a u tých poskytovateľov, ktorí majú byť od novembra odzmluvnení, úplne zrušiť.

Pacient načrie do vrecka

Od novembra poisťovňa preplatí napríklad Poliklinike Bezručova len 60 percent operácií, ktoré tam obvykle spravia za mesiac. Zvyšok pacientov má dve možnosti – buď ich preobjednajú na iný mesiac, alebo si operáciu zaplatia sami. „Takáto suma predstavuje štvorciferné čísla,“ ilustruje gastroenterológ.

Bez priplatenia sa dostanú poistenci VšZP na rad až budúci rok. Keďže niekedy sa čaká na termín aj pol roka, nedá sa vylúčiť, že predĺženie o ďalšie mesiace povedie k tomu, že u niektorých pacientov nastanú nezvrátiteľné zmeny.

Tibor Hlavatý. Foto: Patrícia Falbová

Limity majú aj iné poisťovne, ale podľa skúseností polikliník postačujú na to, aby zoperovali všetkých pacientov, ktorí to potrebujú. Ak by napríklad prekročili limit od súkromnej zdravotnej poisťovne Dôvera, pacient si operáciu zaplatí sám, ale poisťovňa mu potom preplatí 80 percent.

Štátna poisťovňa má však najväčší poistný kmeň – dve tretiny všetkých poistencov. Ak teda VšZP po novom preplatí nejakému poskytovateľovi len 70 percent výkonov u svojich poistencov, tomu môžu klesnúť príjmy v daný mesiac aj o polovicu, lebo poistenci štátnej inštitúcie tvoria gro jeho pacientov.

VšZP neodpovedala na našu otázku, či po vzore súkromných poisťovní plánuje refundovať poistencom časť nákladov, ktoré si zaplatia ako samoplatcovia, ak sa nezmestia do limitu na november a december.

Opačný trend ako vo vyspelom svete

Vidová konštatuje, že pre poskytovateľov, ktorých najväčšia poisťovňa odzmluvnila úplne, je to takmer bez výnimky ekonomicky likvidačné.

Klinikám sa nepáči, že takáto výrazná zmena prišla zo dňa na deň. Napríklad trenčianska jednodňovka Chirdia sa zameriava na artroskopické výkony kolena, ramena aj iných kĺbov a ďalších zákrokov, ako operácie na kĺboch, šľachách a iných mäkkých tkanivách. Na trhu pôsobí dvadsať rokov, má 35 zamestnancov a v pondelok večer sa zrazu dozvedela, že od utorka ju VšZP odzmluvnila. „Ide približne o osemdesiat percent našich pacientov, sú to likvidačné opatrenia,“ konštatuje Chirdia pre Štandard.

Poskytovatelia jednodňovej zdravotnej starostlivosti poukazujú na fakt, že mnohí majú úvery na zdravotnícke zariadenie a zamestnávajú desiatky ľudí.

„Máme operačné sály, priestory na sterilizáciu a drahé prístroje. Nemáme jedine hotelovú časť – postele určené na hospitalizáciu. Naše náklady sa počítajú v desaťtisícoch mesačne. Teraz príde osem percent poskytovateľov o celé úhrady, čo je pre nich likvidačné, takže budú pacientom termíny úplne rušiť,“ poznamenáva predsedníčka Slovenskej asociácia jednodňovej chirurgie.

Vidová dodáva, že vo vyspelom svete robia jednodňovky 75 percent všetkých zákrokov. Na Slovensku je to približne 57 percent, ale produkcia medziročne narastá, zatiaľ čo nemocnice sa v operatíve zasekli na predcovidovom období.

Ročný výkaz o jednodňovej starostlivosti. Foto: NCZI, spracovalo MZ SR

Nič sa neušetrí

Presunom do nemocníc sa podľa odborníkov peniaze neušetria a pacienti budú oveľa dlhšie čakať.

„VšZP prepláca nemocniciam za tieto výkony viac ako jednodňovkám. Šetriť tak, že vezmete výkony poskytovateľom, ktorí ich robia lacnejšie a majú kratšie čakacie doby, a presuniete to akože poskytovateľom, ktorí robia s dlhšími čakacími dobami a najmä drahšie? O akej konsolidácii sa bavíme? Veď to nemá logiku,“ konštatuje Vidová.

Lekári poukazujú aj na riziko nemocničných nákaz, ktorým sa dá v prípade JZS vyvarovať.

„Neušetrí sa nič, akurát sa zlikviduje súkromná konkurencia,“ domnieva sa Hlavatý.

Bez doplatkov to nejde, bránia sa ambulancie

Kliniky sa už klasicky obhajujú, že napriek divokej inflácii z posledných rokov im poisťovňa nezvýšila platby za zákroky. Prepláca im vraj toľko ako pred desiatimi rokmi.

Tvrdia, že pacienti doplácajú len za to, čo im nepreplatí poisťovňa a cenníky doplatkov majú zverejnené na stránke.

Ani ďalší argument VšZP – o možných následných komplikáciách po jednodňovom výkone – podľa nich neobstojí. „Je sporné, či to súvisí priamo s operáciou alebo zdravotným stavom pacienta. Rovnako majú niektorí komplikácie aj po operácii v nemocniciach. A dovolím si tvrdiť, že vo vyššej miere, len to nikto nemeria,“ domnieva sa Hlavatý.

Od ministerstva zdravotníctva sme si vypýtali štatistiku komplikácií po operáciách v nemocniciach, ale Štandardu ju neposkytlo.

Zuzana Dolinková. Foto: Jaroslav Novák/TASR

Kritiku vyslovila aj opozícia

Zástupcovia ambulantného sektora aj opozícia kritizujú rozhodnutie štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne.

„Ak ste sa doteraz chceli vyhnúť pobytu v nemocnici, odteraz to tak nebude. Nevyhnete sa hospitalizácii pri operácii žlčníka, prietrže, gynekologických operáciách, problémom bude aj odstránenie sivého zákalu či iné očné operácie,“ podotkla Asociácia súkromných lekárov SR.

Krok namieta aj Zväz ambulantných poskytovateľov. Považuje ho za neštandardný, nekorektný a najmä diskriminačný. „Týmto konaním výrazne znižuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti a obmedzuje vlastný výber pacientov. Máme vážne obavy, že toto konanie nastavuje nebezpečný precedens, ktorý by do budúcnosti mohol byť zavedený ako štandard aj voči ostatným ambulantným zariadeniam,“ skonštatovala prezidentka asociácie Jaroslava Orosová.

Slovenská gastroenterologická spoločnosť (SGS) upozornila, že sa tak predĺžia čakacie lehoty napríklad aj pri skríningu rakoviny hrubého čreva, čím sa zníži šanca pacientov na skorý záchyt ochorenia a ich vyliečenie.

S rozhodnutím štátnej poisťovne vyjadrili nesúhlas aj opoziční predstavitelia. SaS hovorí o masovej redukcii „jednodňoviek“.

KDH to vníma ako riskantný krok. „Začať robiť poriadok v jednodňovej zdravotnej starostlivosti je správny krok, ale musí byť uvážený a dobre načasovaný. Tak, aby sa to nedotklo občanov. Ministerstvo zdravotníctva a štátna zdravotná poisťovňa mali tlačiť na štátne nemocničné zariadenia, aby výkony jednodňovej zdravotnej starostlivosti rozvíjali aj vo svojich priestoroch,“ dodal poslanec Peter Stachura (KDH).

Apeloval na ministerstvo zdravotníctva, aby situáciu vyriešilo tak, aby poistenci VšZP, ktorí už majú naplánované výkony v jednodňovej zdravotnej starostlivosti, ich mali uhradené.

„SAJCH požiadala VšZP o návrat k rokovaciemu stolu, aby dospela k dohode o návrate k bezlimitnému prostrediu a k predĺženiu dodatkov všetkých poskytovateľov JZS aj po 1. novembri 2024. Súčasne žiadame o dofinancovanie zdravotníctva zo strany štátu, prípadne aj jediného akcionára VšZP, ešte do konca roka tak, aby nedošlo k výraznému zhoršeniu prístupu pacientov k zdravotnej starostlivosti,“ uzatvára predsedníčka asociácie.

(tasr, est)