Slovenská spoločnosť parenterálnej a enterálnej výživy (SPPEV) predstavila pred tromi rokmi výsledky prieskumu o stave výživy pacientov v slovenských nemocniciach.
Robila ho od jesene 2021 do januára 2023, skúmala pacientov na „normálnej strave“ aj pacientov na strave poskytovanej prostredníctvom sond.
Normálny stav výživy mala iba niečo viac ako tretina pacientov, v riziku podvýživy bolo takmer 41 percent ľudí a bezmála 24 percent chorých trpelo podvýživou.
Výsledky ukázali aj prekvapivé zistenia. Väčšina sledovaných pacientov mala normálne alebo dokonca vyššie BMI.
„Typický podvyživený človek v nemocnici dnes nevyzerá ako extrémne vychudnutý astenik, tí tvorili len menšiu časť. Často ide o pacientov s takzvanou sarkopenickou obezitou, čiže takí, ktorí navonok majú dostatok tuku, no kriticky im chýba svalová hmota,“ vysvetlil pre Štandard Juraj Krivuš, zástupca prednostu I. Internej kliniky Jesseniovej lekárskej fakulty UK a Univerzitnej nemocnice Martin a zároveň prezident SPPEV.
Najviac ohrozenými skupinami v rámci podvýživy sú geriatrickí, onkologickí pacienti a ľudia hospitalizovaní na jednotkách intenzívnej starostlivosti. U týchto skupín dochádza k rozvoju sarkopénie – úbytku priečne pruhovaného svalstva.
„Svaly však nie sú len na pohyb, v stave choroby a stresu slúžia ako hlavný energetický substrát potrebný pre prežitie organizmu. Ak ich chorý človek nemá, jeho šanca na zvládnutie ťažkého stavu rapídne klesá,“ vysvetľuje.
Dopĺňa, že najväčšie nedostatky odhalila štúdia v troch oblastiach. Prvou je, že slovenské nemocnice majú zastaralý diétny systém, pri ktorom strava neprihliada na reálne metabolické požiadavky chorého organizmu v strese.
Druhou oblasťou je kritické podfinancovanie tohto systému. Na Slovensku sú nemocnice, kde stravná jednotka na pacienta predstavuje len 3,75 eura na celý deň, z čoho nie je možné vyskladať nutrične hodnotnú stravu.
Tretím nedostatkovým faktorom je absencia personálu a procesov. V systéme akútne chýbajú nutriční terapeuti a nutričný skríning úplne absentuje ako povinná súčasť zdravotnej dokumentácie.
Lekári často nevedia podvýživu včas odhaliť
Krivuš dodáva, že paradoxom „západného sveta“ vrátane Slovenska je, že najviac podvyživených ľudí nežije na ulici, ale nachádza sa práve v nemocniciach a ústavoch sociálnych služieb.
Vznik nemocničnej podvýživy podľa odborníka súvisí s nízkou kvalitou stravy, nedostatkom personálu a absenciou nutričných terapeutov.
„Hlavný a najhlbší problém však tkvie v tom, že výživa sa stále nepovažuje za plnohodnotnú súčasť liečby, ale len za akýsi ‚servis‘ k pobytu,“ upozorňuje s tým, že tento stav priamo vyplýva z nedostatočného vzdelania lekárov v oblasti klinickej výživy a metabolickej starostlivosti.
Tento predmet sa totiž na Slovensku v rámci pregraduálneho štúdia na lekárskych fakultách v podstate vôbec nevyučuje. Lekári tak často nevedia podvýživu včas diagnostikovať ani liečiť.
Podvýživa pritom podľa Krivuša spúšťa nebezpečný začarovaný kruh. Vedie k závažným komplikáciám, a to horšiemu hojeniu rán, rozvoju depresií a extrémnej náchylnosti na infekcie. To priamo predlžuje hospitalizáciu, zvyšuje úmrtnosť a enormne predražuje celú zdravotnú starostlivosť.
„Bežne sa stáva, že pacient je z nemocnice prepustený ako vyliečený z primárnej diagnózy, napríklad zo zápalu pľúc, ale v katastrofálnom nutričnom stave s odkazom: ‚Zápal sme preliečili, najesť sa už môže doma.‘ Doma však oslabený pacient nedokáže zregenerovať, opäť padá do systému a náklady na jeho liečbu geometricky rastú,“ vysvetľuje prezident SPPEV.
Výživa pacientov slúži len na prestravovanie
So spomínanými tvrdeniami sa stotožňuje aj odborníčka z praxe, nutričná terapeutka, predsedníčka Slovenskej asociácie nutričných terapeutov a vysokoškolská učiteľka Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave Katarína Dostálová.
Potvrdzuje slová Krivuša, že výživa pacientov v nemocniciach sa v súčasnosti považuje len za podpornú službu, ktorá má „prestravovať" pacienta počas hospitalizácie.
Vraví, že niektoré zdravotnícke zariadenia už postupne vytvárajú podmienky na to, aby sa nutričná starostlivosť poskytovala tak, ako sa má. Ide však o výsledok snahy konkrétnych lekárov, nutričných terapeutov a podpory vedenia nemocnice. Nejde o výsledok zlepšenia systému.
Dostálová zdôrazňuje, že na nutričnej starostlivosti nemocničných pacientov sa majú podieľať lekári a nutriční terapeuti. Vraví, že práve terapeutov je nedostatok.
Dôvodom je nízky počet pracovných pozícií, ale aj malý záujem absolventov o tieto miesta. Vedia totiž, že toto povolanie je oproti iným nelekárskym povolaniam slabo platené a podmienky na jeho vykonávanie sú zložité.
Zdôrazňuje, že skutočnými nutričnými terapeutmi sú len absolventi stredoškolského vzdelávania v študijnom odbore asistent výživy alebo absolvent vysokoškolského vzdelávania v študijnom programe fyziologická a klinická výživa.
Práve z dôvodu ich nedostatku na trhu sa v slovenských nemocniciach deje aj to, že na pozíciu nutričných terapeutov sa dostanú nekvalifikovaní ľudia.
„Považujeme to za veľmi vážny problém. Títo nekvalifikovaní pracovníci sa vydávajú za nutričných terapeutov, teda za zdravotníckych pracovníkov. Pracujú s osobnými údajmi a so zdravotnými záznamami pacientov a poskytujú nekvalifikovanú zdravotnú starostlivosť,“ konštatuje odborníčka.
Pacienti nemocničnú stravu odmietajú z rôznych dôvodov
Sociálne siete sa plnia fotografiami z nemocníc, na ktorých sú vyobrazené taniere s nemocničnou stravou. Okrem vizuálu pacienti hodnotia chuť, množstvo či konzistenciu jedál. Katarína Dostálová vraví, že pacienti odmietajú nemocničnú stravu z rôznych dôvodov.
Jej príjem môže ovplyvniť ich diagnóza a liečba s nežiaducimi účinkami, ako nechutenstvo, ťažkosti s prehĺtaním, vracanie, poruchy trávenia, hnačka, zápcha či psychický stav pacienta. Častejšie však ide o pacientov subjektívny pohľad na kvalitu stravy.
„Pacient prirodzene porovnáva jedlo v nemocnici s domácou stravou. Bolo by naivné očakávať, že všetci pacienti s rôznymi stravovacími návykmi, často nesprávnymi, ako napríklad veľa soli, polotovarov, sladených nápojov a podobne, budú nemocničnú kuchyňu chváliť,“ konštatuje.
Najčastejšie sa v praxi stretáva so sťažnosťami na nedostatok čerstvej zeleniny a celozrnných výrobkov. Dostálová však prízvukuje, že to, čo sa všeobecne považuje a odporúča ako zdravé a vhodné pre zdravého človeka, pre pacientov s rôznymi diagnózami už vhodné vôbec nemusí byť.
Zelenina, strukoviny a celozrnné výrobky sú pritom najlepším príkladom. U zdravých osôb majú množstvo benefitov, ale u chorých, hlavne pri ochoreniach tráviaceho traktu, sú práve tieto zložky výživy kontraindikované, hoci väčšinou len na krátke obdobie.
„Takže ten tanier plný zeleniny určite nie je vhodný pre pacienta, ktorý dostal v slovenskej nemocnici kašovitú stravu, je to práve naopak. Ale, samozrejme, tí pacienti, ktorí tieto obmedzenia nemajú, by mali dostávať dostatok zeleniny a celozrnných výrobkov. Tu zasa narážame na ekonomické limity,“ upozorňuje.
V tomto ohľade by však podľa nej pomohol práve dostatok nutričných terapeutov na klinikách. Ak by totiž pacientom boli vopred vysvetlené dôvody a zásady „diéty“, vnímanie nemocničnej stravy by nemuselo byť až také kritické.
Štyri eurá na deň
Tak ako v minulosti, aj dnes platí, že na jednu dennú stravnú jednotku majú nemocnice vyčlenených v priemere štyri až päť eur. V porovnaní s cenami v reštauráciách ide skutočne o hlboký podpriemer.
Dostálová vraví, že problémom nie je len rozpočet, ale aj personálne obsadenie a technické vybavenie nemocničných kuchýň a dostupnosť kvalitných potravín.
„Nemocničnú stravu vo väčšine zdravotníckych zariadení držia nad vodou služobne ,starí‘ kuchári a pomocné sily. V prevádzkach je veľmi vysoká fluktuácia a personálu je celkovo nedostatok. Čo sa týka potravín, tie najkvalitnejšie by sa mali dodávať do nemocníc, škôl a domovov dôchodcov. V skutočnosti však idú do drahých reštaurácií a hotelov. Nemocnice, školy a domovy si ich nemôžu dovoliť,“ odhaľuje realitu.
Čo by mohlo pomôcť kvalitnejšej nemocničnej strave
Odborníci v tejto oblasti sa zhodujú, že nevyhnutná je systémová zmena. Dostálová pripomína, že výživa náš zdravotný stav ovplyvňuje od obdobia pred počatím cez zdravie budúcej matky až do konca života a v každom období nášho života má svoje špecifiká.
„Preto je dôležité, aby boli kvalifikované poradenstvo a prípadná terapia dostupné vždy a pre každého. Je teda potrebné pôsobiť v prevencii a riešiť možnosti nutričnej starostlivosti nielen pre hospitalizovaných, ale i ambulantných pacientov,“ odporúča s tým, že veľký význam má aktívne vyhľadávanie pacientov, ktorí nutričnú starostlivosť potrebujú. Najefektívnejším nástrojom je teda podľa nej nutričný skríning.
Mal by sa povinne vykonávať u hospitalizovaných pacientov, ale i v ambulantnej starostlivosti, hlavne u ohrozených skupín, ako sú deti, seniori či onkologickí pacienti. Následne je potrebné zabezpečiť dostatok kvalifikovaných lekárov a nutričných terapeutov, ktorých výkony by boli hradené zo zdravotného poistenia.
Významnou pomocou by boli dostatok nutričných tímov v nemocniciach a vzdelávanie samotných lekárov vo výžive.
Hodnotí, že v posledných rokoch sa nutričnej starostlivosti venuje viac pozornosti aj zo strany kompetentných. Stále však, žiaľ, nie je doriešená legislatíva, ktorá by definovala povinnosti a pravidlá.
Podľa prezidenta SPPEV Juraja Krivuša ideálny systém nutričného manažmentu na Slovensku stojí na štyroch pilieroch.
Prvým je takisto plošný skríning v ambulanciách, kde by ho mal všeobecný lekár vykonávať u každého rizikového pacienta pod 65 rokov a u každého pacienta nad 65 rokov povinne raz za dva roky. Skríning by mal podľa neho byť pevnou súčasťou príjmového aj prepúšťacieho protokolu v nemocniciach.
Druhým pilierom sú funkčné nutričné tímy. Tretím je takzvaná predhospitalizačná prehabilitácia. Tá spočíva v tom, že pred každým plánovaným chirurgickým výkonom by mal pacient prejsť procesom prípravy.
Okrem operatéra, psychológa a rehabilitačného lekára by sa na tejto príprave mal zúčastňovať aj nutricionista.
Posledným, štvrtým pilierom sú skutoční nutriční terapeuti v ambulanciách. Skutoční v zmysle pracovníkov s reálnym medicínskym vzdelaním definovaným zákonom.
„Nemocnice a ambulancie nemôžu zamestnávať ľudí s rýchlokurzmi, certifikátmi či absolventov nelekárskych odborov bez adekvátneho klinického zázemia, ktorí majú len živnosť a výživové poradenstvo vnímajú ako biznis. Klinická výživa patrí do rúk zdravotníkov,“ dopĺňa Krivuš.
Ministerstvo zdravotníctva začalo konať
Napriek tomu, že sa v oblasti nemocničného stravovania podľa odborníkov nerobili zmeny takmer tridsať rokov, dnes vidíme prvé kroky.
Zdravotnícky rezort Štandardu potvrdil, že sa touto problematikou začal aktívne zaoberať. Postupne už vraj zavádza štandardizované nutričné skríningy pacientov, podporuje klinickú výživu a pripravuje implementáciu programu ERAS, ktorého cieľom je rýchlejšie zotavenie pacientov po operáciách. Správna výživa je pritom jedným z jeho hlavných pilierov.
Pilotná fáza projektu sa má uskutočniť v štyroch nemocniciach. Ministerstvo zároveň podporuje, aby sa nutričný skríning stal štandardnou súčasťou prijatia pacienta do nemocnice.
Premýšľa aj o posilnení kapacít nutričných terapeutov v nemocniciach. O tom, z akých zdrojov ich zafinancuje, prebiehajú aktuálne rokovania. Takisto aktuálne analyzuje možnosti efektívnejšieho financovania klinickej výživy a kvality nemocničnej stravy.