Téma pacientskych poplatkov sa opätovne dostala do centra pozornosti po správe verejného ochrancu práv Róberta Dobrovodského, ktorý upozornil na takzvanú „poplatkovú fantáziu“ v zdravotníctve.
Ombudsman kritizoval neprehľadné a podľa neho často neoprávnené poplatky v ambulanciách, pričom poukázal na absenciu jasne definovaného štandardu a nadštandardu zdravotnej starostlivosti. Zároveň vyzval štát, aby nastavil transparentné pravidlá a lepšiu kontrolu vyberania poplatkov od pacientov.
Prezidentka Zväzu ambulantných poskytovateľov (ZAP) Jaroslava Orosová pre Štandard hovorí, že problém nemožno riešiť zákazmi, ale systémovým dofinancovaním sektora.
V akom stave je dnes financovanie ambulantného sektora?
Financovanie ambulantného sektora je dlhodobo nedostatočné a úhrady zo zdravotných poisťovní nepokrývajú reálne náklady ambulancií, ktoré v posledných rokoch výrazne narástli.
Ambulancie významne zasahuje aj platový automat lekárov a sestier v ústavných zdravotníckych zariadeniach, ako aj nesystémový motivačný príspevok pre sestry v nemocniciach, pretože súkromné ambulancie musia dokázať udržať svoj personál a platovo konkurovať ústavným zariadeniam, no bez zodpovedajúcich zdrojov.
Len tento rok motivačný príspevok pre sestry v ústavnej zdravotnej starostlivosti zvyšuje náklad priemernej ambulancie približne o osem percent, zatiaľ čo ambulancie dostali od zdravotných poisťovní navýšenie iba približne štyri až päť percent na celú prevádzku vrátane miezd, energií, nájmov, materiálu, prístrojov, administratívy, nehovoriac o transakčnej dani, ktorá ambulancie stojí stovky až tisíce eur ročne.
Zmizla by väčšina poplatkov, ak by poisťovne zvýšili úhrady ambulanciám?
Ak by boli úhrady nastavené tak, aby pokrývali reálne náklady ambulantnej starostlivosti, tlak na vyberanie poplatkov by sa výrazne znížil.
Nedá sa však povedať, že by zmizli všetky poplatky, pretože časť z nich sa týka administratívnych výkonov, služieb mimo verejného poistenia alebo komfortných služieb. Základný problém však je, že v súčasnosti sa poplatkami často supluje to, čo má byť systémovo financované z verejného zdravotného poistenia.
Ako v súčasnosti reálne vyzerá ekonomika bežnej ambulancie?
Ekonomika ambulancie závisí od odbornosti, regiónu, nájmu, počtu zamestnancov a prístrojového vybavenia, ale bežná ambulancia dnes potrebuje mesačne tisíce až desaťtisíce eur len na základné fungovanie.
Z úhrad poisťovní musí zaplatiť mzdy, odvody, nájom, energie, materiál, prístroje, softvér, administratívu aj odborné vzdelávanie. Problém je, že výška úhrad často nevychádza z reálnej nákladovej ceny práce ambulancie, ale z historicky nastavených a dlhodobo nedostatočných platieb.
Ktoré náklady ambulanciám za posledné roky narástli najvýraznejšie?
Najvýraznejšie narástli mzdové náklady, náklady na energie, nájmy, zdravotnícky materiál, servis prístrojov a administratívno-technické zabezpečenie ambulancií.
Osobitne citlivou témou sú mzdy sestier, pretože ambulancie musia súťažiť s nemocnicami, ktoré majú iné formy podpory a stabilizačných mechanizmov.
Časť štátnych nemocníc patrí dokonca medzi tolerovaných dlžníkov na odvodoch a pravidelne ich štát buď oddlžuje, alebo dofinancováva. Ani jedno z týchto privilégií neštátne ambulancie ako malé podnikateľské subjekty nemajú, a rast nákladov pritom opakovane nie je zodpovedajúco premietnutý do úhrad zdravotných poisťovní.
Stáva sa, že ambulancia musí zvažovať kúpu prístroja alebo prijatie ďalšej sestry?
Áno, toto je úplne bežná realita ambulancií. Poskytovateľ často musí zvažovať, či investuje do nového prístroja, prijme ďalšiu sestru, zvýši mzdu existujúcemu personálu alebo vôbec udrží ambulanciu v prevádzke. Takéto rozhodnutia by pritom nemali byť otázkou prežitia ambulancie, ale prirodzenej modernizácie zdravotnej starostlivosti.
Koľko peňazí z pacientskych poplatkov reálne tvorí rozpočet ambulancií?
Podiel pacientskych poplatkov sa medzi ambulanciami veľmi líši podľa odbornosti, regiónu a typu poskytovaných služieb. Pre niektoré ambulancie ide o doplnkový príjem, ale pre mnohé je to príjem, bez ktorého by nedokázali pokryť rastúce prevádzkové náklady alebo investovať do vybavenia a personálu.
Preto je nebezpečné tváriť sa, že poplatky možno jednoducho zrušiť bez toho, aby niekto povedal, z čoho sa výpadok nahradí. Bez preháňania však možno povedať, že u časti ambulancií poplatky môžu tvoriť až 50 percent úhrad nevyhnutných na udržanie prevádzky.
Čo by sa stalo, keby ambulanciám zo dňa na deň zakázali vyberať poplatky?
Ak by sa ambulanciám zo dňa na deň zakázali akékoľvek poplatky bez reálneho dofinancovania, časť poskytovateľov by odišla mimo zmluvného systému zdravotných poisťovní.
Veľká časť ambulancií by pravdepodobne skončila úplne, najmä s prihliadnutím na to, že takmer 40 percent lekárov v neštátnych ambulanciách je už dnes v dôchodkovom veku a ďalší sú len roky pred ním.
Ďalšia časť ambulancií by sa v snahe prežiť pokúšala systém rôznymi spôsobmi obchádzať, pretože by z verejných zdrojov nepokryla svoju prevádzku, tak ako je to aj teraz.
Hrozí teda, že bez systémových zmien budú ambulancie zanikať a dostupnosť starostlivosti sa zhorší?
Áno, toto riziko je reálne a v niektorých regiónoch ho už vidíme v praxi. Ambulancie starnú, mladí lekári často nemajú ekonomickú ani prevádzkovú motiváciu preberať praxe a časť poskytovateľov zvažuje odchod mimo zmluvný systém alebo úplné ukončenie činnosti.
Ak sa financovanie nezmení systémovo, dostupnosť ambulantnej starostlivosti sa bude zhoršovať najmä mimo veľkých miest. Výsledkom by nebol spokojnejší pacient, ale dlhšie čakacie lehoty a väčšie riziko, že kvalitnú a rýchlo dostupnú starostlivosť si budú môcť dovoliť iba pacienti schopní platiť vysoké priame úhrady mimo systému verejného zdravotného poistenia.
Niektorí pacienti nevedia, za čo konkrétne u ambulantného lekára platia. Kde je podľa vás hranica medzi oprávnenými a neoprávnenými poplatkami?
Hranica musí byť v transparentnosti, predvídateľnosti a v tom, aby pacient dopredu vedel, za čo platí. Za neprijateľné považujeme neprehľadné alebo nátlakové poplatky, ktoré pacient nevie posúdiť alebo ktoré nahrádzajú základnú starostlivosť, ktorú by malo jednoznačne hradiť verejné zdravotné poistenie.
Problém je, že na Slovensku stále nemáme definovaný štandard a nadštandard zdravotnej starostlivosti, preto je hranica medzi oprávnenými a neoprávnenými poplatkami veľmi fluidná.
Na druhej strane je potrebné férovo pomenovať, že štát a následne poisťovne nehradia reálne náklady ambulancií, a poplatky sa tak stávajú náhradným a nevyhnutným, hoci núdzovým zdrojom financovania, ktorý je potrebný na udržanie chodu modernej a personálne zabezpečenej ambulancie.
Rokujete s ministerstvom zdravotníctva o tom, ako nastaviť transparentné pravidlá tak, aby pacienti neplatili neprimerané poplatky, no ambulancie zároveň ekonomicky prežili?
So zástupcami ministerstva zdravotníctva komunikujeme priebežne, a ZAP opakovane upozorňuje, že tému poplatkov nemožno riešiť izolovane od financovania ambulancií. Ak má vzniknúť férové riešenie pre pacientov aj poskytovateľov, musí byť výsledkom odbornej diskusie, nie politického hesla alebo jednostranného zákazu.
Sme pripravení rokovať o transparentných pravidlách, ale rovnako trváme na tom, že bez reálneho dofinancovania ambulantného sektora sa problém iba presunie inam. Je dôležité si uvedomiť, že zdravotná starostlivosť nemôže byť súčasne dostupná, kvalitná aj bezplatná, a z tejto premisy treba vychádzať aj pri hľadaní reálnych riešení.
Akou sumou by mal byť ambulantný sektor dofinancovaný a ako by mal vyzerať ideálny model jeho financovania v budúcnosti?
Podľa dostupných analýz sa aktuálne na poplatkoch vyberá približne 500 miliónov eur navyše a toto číslo z roka na rok narastá približne o 100 miliónov eur. V roku 2026 to teda bude zrejme približne 600 miliónov eur. Možno predpokladať, že ide o sumy, ktoré v systéme chýbajú v úhradách z verejného zdravotného poistenia.
Vo financovaní ambulantného sektora je v prvom rade nevyhnutné reálne pomenovať náklady a následne si priznať, akú časť z nich dokáže uhradiť štát prostredníctvom verejného zdravotného poistenia a akú časť musíme hľadať inde.
Zrejme pôjde aj o spoluúčasť pacienta, ktorá však musí mať jasné pravidlá, byť akceptovateľná pre pacientov aj poskytovateľov, umožniť pacientovi pripraviť sa na ňu napríklad formou pripoistenia a zároveň chrániť zraniteľné skupiny.
Rovnako je nevyhnutné definovať štandard a nadštandard zdravotnej starostlivosti, aby bolo jasné, na čo má pacient nárok v rámci verejného zdravotného poistenia a čo už predstavuje vyšší štandard. Aj tu však treba vychádzať z reálnych nákladov, nie z populistických riešení.
Vzhľadom na masívne opakované dofinancovanie a uprednostňovanie štátnych nemocníc a zlepšovanie podmienok ich zdravotníkov si viem predstaviť, že základnú štandardnú zdravotnú starostlivosť, hradenú výlučne z verejného zdravotného poistenia, by zabezpečovali práve ambulancie v týchto zariadeniach.
Som presvedčená, že pragmatická a v praxi aplikovateľná reforma financovania ambulantného sektora je v tejto chvíli už nevyhnutná, ak chceme udržať jeho fungovanie, ako aj dostupnosť zdravotnej starostlivosti.
