Lekársky genetik Martin Mistrík: Už nie sme exotickou ambulanciou ako kedysi

O tom, koho má zmysel testovať, čo stojí spoľahlivá diagnostika, či dokážu ľudia adekvátne zaobchádzať s jej výsledkami a aká je budúcnosť génovej terapie, hovorí pre Štandard hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre lekársku genetiku Martin Mistrík.

Trh dnes ponúka množstvo genetických testov, ktoré zaručujú genetickú diagnostiku viacerých ochorení naraz. Ako odlíšiť kvalitné genetické testovanie od komerčných testov?  

V zdravotníctve existuje odbor lekárska genetika, ktorá sa tomu venuje, v tomto odbore pracujem aj ja. Potom existujú rôzne firmy a mimozdravotnícke „eseročky“, ktoré ponúkajú genetické testy a tam treba byť opatrný. Klient sa môže dozvedieť informácie, ktoré nie sú celkom korektné.  

Zdravotnícku genetickú diagnostiku ponúkajú subjekty, ktoré majú zdravotnícku licenciu. Na základe toho klient vie, že je pracovisko kontrolované a spĺňa etické štandardy. Pokiaľ sa bavíme o inom type subjektov, ktoré nemajú tieto povolenia, je to sivá zóna.

Indikátorom pre kvalitný genetický test je aj cena. Ak vám niekto ponúkne genetickú predispozíciu na desať chorôb za sto eur, asi by som tomu neveril.

Koľko takýchto subjektov na Slovensku je?

Nevieme presné číslo, nie sú nikde registrovaní. Podľa reklamy na internete je ich dosť. Rizikové sú najmä v oblastiach, ktoré sa týkajú zdravotnej starostlivosti – predispozícia k chorobám, zriedkavé choroby či prekoncepčná starostlivosť.

Lekárska genetika je odbor, ktorý sa venuje využitiu genetiky v rámci zdravotnej starostlivosti. Ide o pomerne široký odbor, pretože prevažná väčšina ochorení má nejakú genetickú zložku, ktorá môže byť niekde veľmi podstatná a inde zas marginálna. Týka sa všetkých ochorení, kde predpokladáme, že genetická diagnostika môže pacientovi pomôcť v procese diagnostiky, prevencie a prípadnej liečby.

O akých ochoreniach napríklad hovoríme?

Keďže genetické ochorenia nastupujú skôr vo včasnom detskom veku, zahŕňame tam pediatriu a jej špecializácie. Ďalej ide o širokú oblasť neurologických a endokrinologických ochorení a aj väčšina zriedkavých ochorení patrí medzi genetické ochorenia.

Široko známa je onkológia, kde existujú takzvané hereditárne nádorové syndrómy. Inými slovami, človek zdedí nejakú výraznú predispozíciu na onkologické ochorenie. Na základe diagnostiky vieme diagnostikovanému nastaviť cielený preventívny režim. Ten síce nezabráni vzniku rakoviny, ale umožní diagnostiku v skorom štádiu a ochorenie sa bude dať veľmi efektívne, lacno a bez následkov riešiť.

V čom spočíva preventívny režim? Začne si človek všímať nejaké konkrétne príznaky, prípadne začne byť obozretnejší?

Pacient s výrazným genetickým rizikom musí byť opatrnejší. Platia pre neho bežné preventívne opatrenia ako vyhýbanie sa fajčeniu, alkoholu, dodržiavanie zdravej životosprávy.

Dôležitejšie však je, že preventívne prehliadky sú nastavené vo väčšej frekvencii a sú cielené. Ak napríklad vieme, že danému človeku hrozí vysoké riziko rakoviny hrubého čreva, tak sa mu nebude robiť stolica na okultné krvácanie každé dva roky, ako je to bežné vo vyššom veku, ale bude podstupovať kolonoskopiu jeden alebo dvakrát do roka, a to už od veku 20 – 25 rokov, prípadne aj skôr.

Kto je vhodný adept na genetické testovanie a kto ho určuje?

Chodia k nám dve skupiny pacientov. Tí prví už majú onkologické ochorenie a je predpoklad, že dedičná predispozícia má v ochorení veľkú úlohu. Rizikové faktory sú väčšinou veľmi dobre známe. Ide o nástup ochorenia v mladom veku – napríklad pri rakovine prsníka a rakovine hrubého čreva je to okolo päťdesiatky. Taktiež, ak sa v rodine vyskytujú typické druhy rakoviny častejšie, alebo sú tam špeciálne typy rakoviny ako triple negatívny karcinóm prsníka.  

Druhú skupinu tvoria zdraví klienti, ktorí majú v rodine veľkú kumuláciu onkologických ochorení. Ak má všeobecný lekár, gynekológ alebo onkológ takého pacienta, pošle ho na ambulanciu lekárskej genetiky.

Čo nasleduje v tejto ambulancii a ako genetické testovanie vyzerá v praxi?

S pacientom preberieme celý rodokmeň podrobnejšie. Zisťujeme v rámci celého príbuzenstva, aké typy ochorení mali, v akom veku sa vyskytli, pozrieme nálezy a na základe toho sa rozhodneme, či je vhodným adeptom na genetické testovania. Vysvetlíme jeho prínosy a pacient sa rozhodne, či ho podstúpi alebo nie.

Pokiaľ ho podstúpi, testujeme vo veľkej skupine génov, o ktorých vieme, že ich mutácie spôsobujú predispozície na genetické ochorenia. Ak nájdeme patogénny variant, ktorý zvyšuje riziko napríklad na onkologické ochorenia, diskutujeme s pacientom, aké typy onkologického ochorenia mu hrozia a ako tento náš nález môže pomôcť pri preventívnych opatreniach a niekedy aj v rámci terapie. Pretože dnes sa už objavujú nové lieky, ktoré lekári nasadzujú na základe genetického nálezu.

Ako prebieha testovanie?

Ide o odber periférnej krvi, je to klasický odber krvi z ruky. Je jednoduchý, pre pacienta to nie je veľká záťaž.

O akých sumách za vyšetrenie približne hovoríme?

Existujú genetici – lekári s lekárskym vzdelaním a potom sú genetici – laboratórni diagnostici s prírodovedným vzdelaním. Tí už nepracujú s pacientom, ale pracujú so vzorkami, ktoré tam posielame. Jedna vec je cena konzultácie a druhá je cena laboratórneho diagnostikovania.

Drahšie sú laboratórne, pretože si vyžadujú drahú techniku či analýzu počítačových dát. Cena ambulantného vyšetrenia je, bohužiaľ, nízka, s vyspelým svetom sa zatiaľ porovnať nemôžeme. Pri laboratórnych vyšetreniach je cena najdrahších analýz stovky až nižšie tisíce eur.

Preplácajú ich poisťovne?

V prípade onkogenetiky je spolupráca so zdravotnými poisťovňami celkom dobrá, rezervy vidím hlavne v oblasti diagnostiky zriedkavých ochorení. Rozvoj lekárskej genetiky a genomiky je taký dynamický, že aj pre bohaté krajiny nie je jednoduché poskytnúť pacientom všetky dostupné diagnostické možnosti. A to nás čaká ďalší krok – liečba. 

Nie je možné testovať všetkých, hoci v každej rodine by sme našli niekoho, kto nejaké ochorenie mal. Podľa čoho sa teda vyberá klient?

Existujú medzinárodné odporúčania a kritériá, ktoré povedia, pri akom type pacienta to má zmysel. Cieľom je testovať tých, u ktorých je reálna šanca, že niečo zachytíme. Okrem toho treba zachytiť pacientov, pre ktorých je dostupná účinná liečba. To sa snažíme stanoviť v genetickej ambulancii. Potrebujeme aj spoluprácu s ostatnými lekármi, aby mysleli na možné genetické ochorenia a posielali nám vhodných pacientov.

Je zo strany pacientov o túto zdravotnícku službu záujem alebo sa jej boja?

Záujem je veľký. Lekári čím ďalej, tým viac zisťujú, že tieto informácie potrebujú. Lekárska genetika patrí medzi špecializovanú starostlivosť, čiže pacienta musí k nám poslať iný lekár. Často si pacient alebo rodina nájde informácie na internete a nechajú sa odoslať na našu ambulanciu.

V poslednom čase rastie počet článkov o genetických ochoreniach, už nie sme taká exotická ambulancia, ako to bolo v minulosti. Genetika sa stáva súčasťou bežnej zdravotnej starostlivosti, lekári a pacienti ju okrem diagnostiky používajú aj na stanovenie genetickej prognózy pri plánovaní rodiny.

Ako vnímate situáciu, keď prídu mladí ľudia, ktorí si chcú overiť, či ich budúce dieťa môže mať genetickú poruchu?

Väčšinou prídu, aby sa vedeli rozhodnúť, či chcú alebo nechcú mať deti. Chcem ich mať a vedieť, že sa mi to nestane. Máme v rodine bratranca s postihnutím, je možné, že ho zdedí naše dieťa? To sú otázky, ktoré si kladú a ktoré sú motívom toho, že za nami prídu. Deje sa to v celom svete a prichádza to aj na Slovensko.

Môžu nájsť v genetickom testovaní záruku?

Slovo záruka by som v tejto situácii zrejme nepoužil, ale ak máme v rodine presne stanovenú genetickú diagnózu, vieme príbuzným naplánovať testy, ktoré určia, či ich plánované dieťa môže mať túto diagnózu. A ak toto riziko existuje, aké sú ich možnosti. Diskutujeme prenatálnu diagnostiku, preimplantačnú diagnostiku. Zmyslom je poskytnúť pacientovi službu, aby sa vedel zariadiť.

Spoľahlivosť genetických testov tiež závisí od spolupráce lekárov a diagnostikov. Aby pacient dostal spoľahlivý výsledok, musí lekár-genetik správne zhodnotiť vstupné informácie, naplánovať správny typ testu, laboratórium ho korektne a správne realizovať a výsledok aj s jeho obmedzeniami konzultovať s pacientom.

Poďme k prenatálnej diagnostike, tá vo všeobecnosti v tehotenstve povinná nie je. Aké genetické ochorenia sa pri nej zisťujú? Neohrozuje psychické prežívanie mamičiek v tehotenstve?

Mnoho zdravotnej starostlivosti zlyháva na komunikácii. Gynekológ v tehotenstve realizuje prenatálny skríning zameraný hlavne na Downov syndróm a rázštepové vady. Robí sa kombinácia ultrazvuku a odberu krvi, z ktorých sa vypočítava riziko pre chromozómové anomálie a rázštepy. To je štandard, ktorý na Slovensku preplácajú poisťovne.

V poslednom čase sa rozmohli takzvané „NIPT testy“, čo je neinvazívna diagnostika voľnej bezjadrovej DNA plodu, ktorá sa dá analyzovať z krvi tehotnej ženy. Tie poisťovne nehradia, ponúkajú ich na komerčnej báze rôzne firmy.

Pri týchto testoch je dôležité, aby správnej pacientke ponúkli správny test. Platí tu niekoľko pravidiel. Nie vždy je to dobrý nápad. Napríklad, ak má žena vyšší vek, testy jej môžu ukázať zvýšené riziko Downovho syndrómu, aj keď ultrazvuk je v poriadku – vtedy sa oplatí zvážiť tento typ testu. Test však neznamená, že ide o konečnú diagnózu – je to len presnejší skríning a je bezpečný. Ale v prípade nepriaznivého USG nálezu plodu je lepšie plánovať odber plodovej vody, tam sa NIPT testy väčšinou neodporúčajú.

Čo nasleduje, ak ukážu niečo podozrivé?

Potvrdzuje sa to invazívnou metódou, čiže odberom plodovej vody.

Život píše rôzne príbehy, aj v mojom okolí sú ženy, ktorým výsledky testov ukázali riziko, no dieťa sa napokon narodilo úplne zdravé. Ako si to vysvetľujete?

Často nie je v rámci komunikácie jasný rozdiel medzi skríningom a diagnostikou. Biochemické skríningy, NIPT-y a často aj ultrazvukové nálezy sú len skríningami, kde pozitívny výsledok znamená "len” vyššie riziko diagnózy, nie istotu. Ide o stresovú situáciu, niekedy môže zlyhať komunikácia a dôjsť k skreslenému vnímaniu tejto informácie. Až invazívna diagnostika (odber plodovej vody alebo choriových klkov) vie priniesť istotu a podozrenie potvrdiť alebo vylúčiť. 

Je pri onkologických ochoreniach pravidlom, že sa prenesú na ďalšie generácie?

Nemusí to tak byť.

Osobne by som asi nechcela vedieť, na čo mám genetickú predispozíciu. Pre mňa by táto informácia predstavovala zbytočný stres. Vnímate u ľudí takéto obavy?

Ak už za nami prídu, tak testovanie chcú. No rozumiem aj ľuďom, ktorí sa boja. Ak by sme chceli generalizovať, muži a starší ľudia nechodia, mladí a ženy zas vo všeobecnosti chodia. Často sa stane, že nepríde otec, ale príde jeho dcéra. Avšak ak genetické testovanie podstúpia, ten manažment po výsledku umožňuje dožitie tak, ako v bežnej populácii. U toho, kto nejde do preventívneho programu, bývajú riziká vyššie. 

Dostane pacient po výsledku testovania konkrétne odporúčania, čo má robiť?

Áno, povieme mu, čo sme zistili, čo to preňho znamená a aký je najvhodnejší postup. Odporúčania sú medzinárodné, pretože existujú špecifické situácie, na ktoré ich máme, alebo potom sú situácie, na ktoré odporúčania nie sú a klientovi "ušijeme" preventívne opatrenia na mieru.

Herečka Angelina Jolie si na základe genetických testov nechala odstrániť prsné žľazy, aby predišla ich napadnutiu rakovinovými bunkami. Vedia ľudia adekvátne pracovať s výsledkami?

To je presne rozdiel medzi lekárskym genetikom a spoločnosťami, ktoré predávajú genetické testy. Lekársky genetik pacientovi vysvetlí všetko dopodrobna aj niekoľkokrát. Pri komerčnom testovaní pošlú iba výsledok, ktorý pacient nevie prečítať alebo mu nerozumie.

Nie je odstránenie prsných žliaz príliš radikálnym riešením?

Totálna mastektómia je možnosť voľby. V prípade vysokého rizika karcinómu prsníka ju s klientkami konzultujeme. Niektoré pacientky to chcú za každú cenu, iné zase nie. Je to veľmi individuálne a názor sa niekedy vyvíja v čase. Pacientky, ktoré zažili u blízkej príbuznej karcinóm prsníka so zlým priebehom, majú skôr tendenciu k radikálnemu riešeniu. 

Ako veľmi vie životný štýl ovplyvniť to, čo máme napísané v génoch?

Existujú ochorenia, ktoré sú natoľko penetrantné [s vysokou pravdepodobnosťou prejavu pozn. red.], že sa prejavia za každých okolností a náš životný štýl na tom nič nezmení. Množstvo pacientov má dedičný vysoký cholesterol. Môžu cvičiť a zdravo jesť, ale bez liekov na cholesterol sa nezaobídu.

Sú však aj také, ktoré sa nemusia prejaviť u každého, napríklad dedičné nádorové syndrómy, ktoré zvyšujú riziko onkologického ochorenia. Časť pacientov sa dožije vysokého veku bez problémov a v plnom zdraví. Tam hrajú úlohu rôzne faktory a jedným z nich je aj životný štýl.

Aká je budúcnosť genetického testovania na Slovensku? Je možné, aby bolo v budúcnosti súčasťou preventívnych vyšetrení?

Vo svete existujú pilotné projekty, ktoré robia novorodenecký skríning. Krajiny začínajú uvažovať o tom, že sa nebude robiť biochemické testovanie ako doteraz (odber z pätičky), ale bude sa robiť práve genetické testovanie. Sú projekty, ktoré u novorodenca odsekvenujú celý genóm a pozrú ho. Sú však debaty, či je potrebné hneď nahlásiť len ochorenia, ktoré majú skorý začiatok, alebo napríklad aj ochorenia, ktoré začnú vo vyššom veku, alebo predispozície na onkologické ochorenia.

Technicky by sme to robiť vedeli, ale je otázne, či to chceme urobiť každému novorodencovi. Chceme vopred vedieť, či to dieťa, ktoré sa narodí, bude mať od 20. roku života nejaké neurologické ochorenie, alebo to vedieť nechceme, najmä keď to nevieme ovplyvniť? Veľkou témou z pohľadu budúcnosti je však génová liečba, ktorá pomáha na mnohé z týchto ochorení. V súčasnosti je veľmi drahá, no je predpoklad, že bude čoraz dostupnejšia.  

Aké ochorenia dokáže génová liečba eliminovať a vyliečiť?  

Napríklad vzácnu spinálnu svalovú atrofiu, jeden druh retinopatie, čo je slepota spôsobená dystrofiou sietnice, a mnohé ďalšie, ktoré sú zatiaľ v štádiu klinických štúdií. V zahraničí je možná génová liečba hemofílie B, talasémie či kosáčikovitej anémie. 

V čom táto terapia spočíva?

Keď to zjednodušene poviem, pri genetických ochoreniach ide o chybu na úrovni génu. Tá chyba býva vo väčšine prípadov vo všetkých bunkách organizmu. Pod génovou liečbou rozumieme to, že gén opravíme napríklad tak, že sa zoberú nejaké bunky z organizmu, upravia sa mimo tela a vrátia sa späť. Druhý spôsob je dodať liek, ktorý niektoré bunky upraví už v tele.

Za génovú liečbu môžeme v širšom pohľade považovať aj to, čo ovplyvní chorobu spôsobenú génovou chybou, ale nejde o zmenu génu – napríklad cielená liečba epilepsie, pri ktorej podáme špeciálne antiepileptikum, ktoré na toto ochorenie funguje, no gén nezmení. Liečba sa však viaže na konkrétny gén alebo mutáciu.

Aká je dostupnosť génovej terapie na Slovensku?

Ide skôr o liečbu na výnimku. No verím v jej svetlú budúcnosť.