Ministerstvo zdravotníctva zorganizovalo veľkú konferenciu o zadlženosti nemocníc, na ktorej predstavilo výsledky auditu z piatich nemocníc. Ako ju hodnotíte?
Audity sú nevyhnutné. Treba ich robiť aspoň raz za päť rokov, lebo v každom odvetví je takzvaná prevádzková slepota. Len si, prosím, pripomeňme, audity sú požiadavkou zmluvy o sociálnom zmieri medzi Lekárskym odborovým združením a vládou. Tento audit bol zameraný na náklady, efektívnosť a prevádzku. Nezahŕňal výnosovú časť, nešlo teda o klasický audit a realizoval sa len vo vybraných piatich štátnych nemocniciach.
Oficiálne sa výsledky súhrnného auditu nezverejnili, spravila to až poslankyňa za SaS Jana Bittó Cigániková. Aj na konferencii sa prezentovali len všeobecné závery bez čísel a grafov, lebo údajne nebola spokojnosť s tým, ako spoločnosť PwC, ktorá mala zhrnúť tých päť čiastkových auditov, prezentovala výsledky. Komu to prekážalo?
Pár dní pred konferenciou sme dostali správu PwC z kancelárie ministra zdravotníctva na nahliadnutie, aby sme si pozreli výsledky. Mnohí z nás vnímali nesúlad medzi dátami, ktoré sú súčasťou správy, a číslami z našich parciálnych auditov.
Uveďte príklad.
Nesedeli napríklad počty lekárov či operačných sál. Audit bol spracovaný veľmi technokraticky – čísla boli len zosumarizované, podľa všetkých zúčastnených chýbal kontext. V zdravotníctve nestačí spočítať kapacity, dáta je nevyhnutné správne analyticky interpretovať. Napríklad je potrebné vysvetliť, ako funguje reálny deň v nemocnici – čo sa deje cez deň a čo v noci.
Ako vyzerá bežný chod nemocnice?
Máme klasicky 7,5-hodinový pracovný čas. Vtedy sa robí väčšina plánovaných výkonov, fungujú ambulantná sféra, zobrazovacie metodiky a laboratóriá v plnom rozsahu. Po nej nastupuje pohotovosť, kde sa riešia akútne stavy. Využívať na sto percent operačné sály je nereálne, lebo by tu muselo byť raz toľko ľudí a neumožňuje to ani hygienicko-epidemiologický režim.
Máme gro zamestnancov na sálach, ktoré fungujú počas pracovného času, a malú skupinu zamestnancov po jej skončení, cez víkendy a sviatky, ktorí pracujú v pohotovostnom režime a zabezpečujú akútnu zdravotnú starostlivosť. Popoludní už teda nie je možné operovať v plnom rozsahu – personál je viazaný primárne na urgent a pohotovosť.
Prečo audity podľa vás nezachytávajú realitu?
Personálne normatívy sú z roku 2008, reflektujú len základnú bezpečnosť pre pacienta na lôžku, a teda neodzrkadľujú vývoj medicínskych postupov v čase. V zákone o kategorizácii ústavnej zdravotnej starostlivosti a v nadväzujúcej vyhláške sú upravené rozšírené požiadavky nad rámec tohto normatívu, ktoré musia nemocnice spĺňať, aby mohli mať zazmluvnený program v nejakej konkrétnej úrovni a spĺňali požiadavky siete. Tieto však nemajú povahu normatívu, lebo nedefinujú presné počty zamestnancov v zmene v jednotlivých kategóriách.
Dnes robíme viac jednodňových zákrokov, robotické operácie či laparoskopiu. Napríklad chirurgická aj urologická klinika mali v roku 2008 po jednej sále, ale dnes má u nás urológia päť operačných miest, na ktorých robí výkony takmer každý deň. Pri jednoduchých výkonoch stačí možno jeden lekár, ale jeden mladý chirurg sa pri ňom učí. Na veľkej sále sú traja lekári, na robotovi musí byť jeden konzolový chirurg a jeden pri pacientovi, ktorý zavádza porty....
... čiže sa snažíte povedať, že v roku 2008 sa nerátalo s tým, že jednotlivé výkony budú na seba viazať viac lekárov.
Áno. Práca je definovaná ako normatív na lôžko a my sme dali do auditu všetkých lekárov vrátane tých, ktorí pracujú v ambulanciách. Ak má urologická klinika 30 lôžok, musia tam byť dajme tomu dvaja lekári. Z piatich operačných miest je jedna veľká sála, potom sú tam dve robotické a dve ďalšie zákrokové, čo dokopy na seba viaže deväť lekárov. Ďalší dvaja sú v ambulancii a jeden na konzíliách a na urgente. Zarátajte do toho materské, rodičovské, vzdelávanie, PN a reálne máte trinásť lekárov, z toho jeden je prednosta kliniky.
Šíria sa verzie, že na koordinačnom stretnutí deň pred konferenciou sa výsledky auditu nepáčili šéfovi LOZ Petrovi Visolajskému, a preto neboli prezentované na verejnej konferencii na druhý deň.
Všetci riaditelia na tom stretnutí povedali, že rozumejú, že výsledky boli analyticky agregované, ale neboli interpretované podľa toho, ako je nastavený a reálne funguje zdravotnícky systém. Preto pán minister rozhodol, že každá nemocnica bude mať stretnutie s firmou PwC, za čo ďakujeme. Je to racionálny postup.
Podľa výsledkov auditu vašej Rooseveltovej nemocnice máte dosť sestier len preto, že je 50-percentná obsadenosť lôžok. Držíte preto umelo dole počet výkonov?
Nie. Zdravotná starostlivosť sa presúva medzi typmi. V súčasnosti stačí menej lôžok, lebo veľmi veľký počet pacientov dokážeme vďaka vývoju technológií a medikamentóznej liečby obslúžiť v rámci jednodňovej zdravotnej starostlivosti a stacionárov. V budúcnosti budeme potrebovať ešte menej lôžok a reálne budeme mať menej sestier. Nechcem si však dávať ružové okuliare. Sestier je málo a aj veková štruktúra naznačuje, že do systému ich nepríde v nasledujúce roky toľko, ako by poskytovatelia potrebovali.
Pandémia sa skončila pred tromi rokmi, tak prečo ešte stále nie ste produkciou na úrovni spred covidu?
K tomu sa ani nevrátime, systém výkazníctva sa odvtedy zmenil, lebo veľa výkonov už centrálny klasifikačný systém zaraďuje ako jednodňovú zdravotnú starostlivosť. Zároveň v internistických odbornostiach už v takom rozsahu nedochádza k hospitalizáciám, zdravotné problémy sa riešia viac v ambulanciách a stacionároch. Nehovorím, že naša produkcia by nemohla byť vyššia, keby sme mali viac sestier, ale súčasný počet pacientov vieme obslúžiť zdravotníkmi, ktorých máme, a núti nás to byť efektívni. Navyše čakacie lehoty sú problém všade vo svete.
Na druhej strane, ak chýba toľko sestier a robí sa menej výkonov, prečo potrebujete plný počet lekárov?
Lekári sú kľúčoví najmä pre pohotovosť a špecializované programy. Ročne u nás napríklad urobíme okolo 40 transplantácií pečene a tento program tvorí viac než sto ľudí. S rastúcou úrovňou nemocnice je teda časť lekárov „v rezerve“. To znamená „v pohotovosti“, aby vedeli zasiahnuť pri akútnych prípadoch, ktoré spadajú do programu vyššej úrovne.
Vzhľadom na to, že poskytujete takéto výnimočné výkony, potrebujete mať aj lekárov, ktorí v danej chvíli nepracujú, ale sú tam pre prípad pohotovosti?
Áno. Buď majú výkon práce, respektíve čakanie na prácu na pracovisku, alebo čakajú na pracovnej pohotovosti doma. Na základe požiadaviek LOZ, vyplývajúcich zo súčasného životného štýlu, sa požiadavky na počet pohotovostných služieb lekárov ešte sprísnili, takže potrebujeme o to viac lekárov.
Ľudia si však z výsledkov toho auditu vzali, že lekárov je príliš veľa, sú príliš drahí, a napriek tomu sa nedostatočne operuje.
Myslím si, že je to veľmi komplexná téma a bude nesmierne ťažké správne interpretovať a následne odkomunikovať výstupy.
Ako by ste človeku z dediny na periférii vysvetlili, prečo sa v nemocniciach po tretej popoludní neoperuje?
Operuje sa, ale najmä akútne stavy. Napríklad slúži ortopéd a dvaja traumatológovia, čo už sú traja lekári. Minimálne jeden z nich musí byť v ambulancii na urgente. Ďalší má na starosti kliniku a predstavme si, že do toho príde pacient s polytraumou. To znamená, že dvaja a niekedy aj všetci traja idú operovať akútny stav a urgent stojí, lebo tam reálne nemôžu byť.
Vylučujete, že máte priveľa lekárov?
Potvrdiť to by tiež nebola úplná pravda. Je to komplikovanejšie, lebo vzhľadom na pohotovostné služby je dôležitá aj štruktúra lekárov. Zjednodušujem, lekári nad 50 rokov nemusia zo zákona slúžiť a to sa týka aj lekárov, ktorí majú iný problém – napríklad zdravotný alebo závažné rodinné dôvody. Aby sme vedeli zabezpečiť 24-hodinovú prevádzku, potrebujeme dosť lekárov, ktorí sú ochotní robiť služby.
Rozumiem, že nemocnice majú prestarnutý personál, ale nezneužívajú niektorí lekári výnimky zo služieb?
Prostredie vplýva na psychiku jednotlivca. Ide o povolanie, kde sa pracuje s ľudským životom, a je individuálne, ako človek dokáže tieto silné emócie zvládnuť. Je čoraz ťažšie zabezpečiť plynulú prevádzku. Bude treba diskutovať o tom, či sa aj povinnosť robiť služby nemá zvyšovať o toľko ako vek odchodu do dôchodku. Ľudia sa dnes viac starajú o svoje zdravie, takže by to mohlo byť objektívnejšie.
Držia sa po zvýšení platov starší lekári v nemocniciach? A spôsobuje to nevôľu medzi mladšími ročníkmi lekárov?
V našej nemocnici sa snažíme budovať podnikovú kultúru a ísť cestou sociálneho zmieru. U lekárov máme už viac rokov nepísané pravidlo, že od dovŕšenia 65 roku veku znižujeme úväzky každý rok o jeden deň. Veľmi si kolegov vážim za to, že sú schopní to akceptovať.
Považujete prestarnutých lekárov za problém, s ktorým si treba v slovenskom zdravotníctve poradiť, aby v nemocniciach boli možné zmeny?
Predovšetkým je to citlivá téma, s jej komunikáciou je potrebné intenzívne pracovať. Je založená na vzájomnom rešpekte a dôvere. Zdravotníci, o ktorých rozprávame, odpracovali v systéme celý život, veľa svojmu povolaniu obetovali, lebo to vyplýva zo samotnej podstaty tejto práce, a preto si ich musíme vážiť. Ja vidím cestu v komunikácii, konsenze, sociálnej vyspelosti jednotlivcov, ale aj v nevyhnutnej sebareflexii. Je vždy na vedení nemocnice, ako nastaví pravidlá či úroveň podnikovej kultúry, teda aj sociálneho zmieru. Súčasne sú títo lekári garantami vzdelávania a odovzdávania praktických skúseností mladším kolegom.
Lekári v službách robia nadčasy, na ktoré sa podľa auditu minulo viac ako 39 miliónov eur. Chápem z vašich vyjadrení správne, že sa s tým nedá nič robiť?
V pracovných zmluvách sa píše, že lekár chodí do práce od pondelka do piatka v doobedňajších zmenách. Avšak ústavná zdravotná starostlivosť sa poskytuje nepretržite. Manažmenty nemocníc už nemajú dostatočné nástroje, aby vedeli túto nerovnováhu odstrániť. Musíme dodržať limit maximálne 400 hodín nadčasov ročne, čo je hranica 33 hodín mesačne. Je preto náročné zabezpečiť zároveň work-life balance a pritom zostaviť služby.
Na základe pracovného trhu a prognóz to vyzerá tak, že lekárov je dosť a aj ich dosť bude. Nemali by byť riaditelia nemocníc pri výbere nových zamestnancov prísnejší a prihliadať aj na ochotu daného lekára slúžiť?
Áno, doba je však iná. Musíme rešpektovať aj to, akú odbornosť si mladí lekári vyberajú. V kurze sú plastická chirurgia, očné a estetická dermatológia, lebo veľa ľudí si dnes robí skrášľovacie zákroky. Potom ešte pediatria, lebo vysoké percento študentov medicíny tvoria v súčasnosti dievčatá a tie majú afinitu k malým deťom. Ženy si takmer vôbec nevyberajú ortopédiu a traumatológiu.
Sú riešením kvóty na štúdium medicíny?
Skôr systém „prideleniek“, ako to bolo za socializmu. Nehovorím, že to bolo správne, ale štát potom vie rozmiestniť lekárov podľa potreby. Ľudia sa dnes sťahujú do väčších miest a menšie nemocnice majú problém zohnať špecialistov, a preto im musia zvyšovať mzdy nad legislatívne stanovený koeficient, čo systém predražuje.
Aj v audite sa písalo, že lekári sú platení nad zákonom stanovený platový automat.
To súvisí aj s príplatkami za služby, aj s možnosťou vybrať si operatéra. Alebo to súvisí aj s nedostatkovými odbornosťami. Riaditeľ VÚSCH ako príklad uviedol nedostatok kardiochirurgov. Ak nechce, aby mu odborník odišiel k súkromníkovi, musí mu dorovnať plat nad ponúkanú sumu. Toto je možné zovšeobecniť na všetky zdravotnícke zariadenia a všetky zdravotnícke kategórie.
Zarábajú podľa vás lekári neprimerane veľa?
Ja si to nemyslím. V zahraničí zarába špecialista s viacročnou praxou viacnásobok priemernej mzdy. Je to otázka uhla pohľadu. Avšak mzde by mal zodpovedať adekvátny výkon a zároveň mzdové ohodnotenie by malo byť adekvátne ekonomickej sile krajiny.
Personálne náklady tvoria v banskobystrickej nemocnici približne polovicu celkových výdavkov. Nie je to príliš vysoké číslo?
Nie. Na zdravotníctvo nemožno aplikovať ekonomickú teóriu, že mzdové náklady by mali byť do 50 percent, aby bola firma efektívna.
Podporujete myšlienku, aby platový automat zahŕňal aj výkonové ukazovatele lekárov?
Úprimne povedané, neviem si predstaviť, ako by to bolo možné legislatívne upraviť. Výkonové ukazovatele by mali byť predmetom KPI v nemocnici, a teda súčasťou motivačnej zložky mzdy. Ako legitímnu vnímam otázku, ako zabezpečiť zároveň valorizáciu miezd aj motiváciu zdravotníkov cez KPI tak, aby tým nebol narušený sociálny zmier a bola zabezpečená ekonomická udržateľnosť systému.
Nemali by byť namiesto základného platu viac hodnotené nadčasy, keď ich nikto nechce robiť?
Aj toto je správna otázka založená na zrelej úvahe, o to viac to legitimizuje moju predchádzajúcu odpoveď.
Koľko z vašich lekárov má úväzok aj inde?
Okolo tridsať percent, ale nevidím v tom problém.
Nie je to tak, že lekári nechcú robiť služby, lebo chcú ísť zarábať do vlastnej praxe?
Môže to byť motivácia, ale dá sa s tým pracovať. Máme v nemocnici niekoľko odborností, kde sme vychovali dosť atestovaných lekárov a chceme ich motivovať ísť do ambulancií. Komunikujeme s VÚC, aby im ten zriadil ambulanciu, ktorú bude dotovať, a my týmto lekárom znížime úväzok. Predovšetkým je potrebné riešiť tieto témy formou konsenzu a až potom silnejšími nástrojmi personálnej politiky. Viesť odbornú ambulanciu je dnes náročné, mnohé odbornosti sú neadekvátne finančne ohodnotené.
Presuňme sa k budúcnosti ústavnej zdravotnej starostlivosti. Pred konferenciou sa dlho hovorilo o tom, že treba novú právnu formu nemocníc. Premiér načrtol, že má ísť o formu, aby sa už nezadlžovali, aby neboli privatizovateľné a nebolo možné ich dať do ekonomického prenájmu. Ste aj členkou predstavenstva Asociácie štátnych nemocníc SR. Ako s vami vláda rokuje o tejto téme?
Toto je čisto politická téma, ktorú zastrešuje ministerstvo zdravotníctva. Tieto témy preto prirodzene nie sú formálne konzultované so štatutármi podriadených organizácií.
Vláda chce prijať ústavný zákon, takže ako bude vyzerať usporiadanie nemocníc? Môžete vylúčiť, že z nich budú akciovky?
Nemám o tom žiadne konkrétne informácie, táto téma už dlho znie v éteri. Každá právna forma obchodnej spoločnosti – či už eseročka, akciová, komanditná spoločnosť alebo napríklad aj družstvo – má svoje plusy aj mínusy. Legislatíva upravuje, že môžeme mať príjmy v zásade len zo zdravotného poistenia, podnikateľskej činnosti a účelových dotácií na investície, ktoré sú financované z ústredného orgánu štátnej správy. Hlavnou výzvou je to, že si nemôžeme brať úver, to môžu len obchodné spoločnosti. Úver napríklad od Európskej centrálnej banky by vedel, samozrejme, byť veľmi zaujímavým doplnkovým zdrojom financovania.
Súhlasíte s názorom, že ak nemocnice ostanú príspevkovými organizáciami štátu, nikdy nebudú motivované zmeniť svoje hospodárenie?
Nesúhlasím celkom s týmto tvrdením. Nepoznám európsky štát, ktorý by mal len súkromné nemocnice. To je pre mňa obrovský výkričník. Poviem len to, čo sa na predmetnej konferencii rámcovo prezentovalo. V Česku má zhruba 23 štátnych nemocníc rozpočet okolo osem miliárd eur. U nás majú všetky nemocnice rozpočet tri miliardy eur. Rozsah, čo všetko tento balík pokrýva, nebol prezentovaný, ale v Česku sa podľa uvedeného v úhradovej vyhláške najskôr alokujú zdroje štátnym nemocniciam a až zvyšok ostatným.
Akú právnu formu nemocníc považujete za najvhodnejšiu?
Všetky právne formy majú svoje plusy aj mínusy. Osobne som toho názoru, že nemocnice na najvyššej úrovni by mali garantovane zostať vo vlastníctve štátu a právna forma v tom nehrá zásadnú rolu. Efektívnosť hospodárenia pri tom podľa môjho názoru nezávisí priamoúmerne od právnej formy.
Ktorý z ôsmich bodov, ktoré minister Šaško predstavil ako riešenia, má podľa vás najväčšiu šancu zmeniť hospodárenie nemocníc?
To je veľmi priama otázka na štatutára podriadenej organizácie, ale za mňa sú to napríklad centrálne nákupy liekov a špeciálneho zdravotníckeho materiálu, respektíve zverejnenie cenových máp by bolo veľkou pridanou hodnotu.
Pristavme sa ešte pri stavbe novej nemocnice. Stíhate termín hrubej stavby do konca augusta 2026?
Robíme všetci všetko pre to, aby sme to stihli. Ministerstvo zdravotníctva nám pomáha a vzájomnú spoluprácu ešte zrejme zvýšime, lebo nás tlačí čas. Zhotoviteľ deklaruje, že termín sa stále dá stihnúť.
Na koľko ste vyčíslili náklady na dokončenie nemocnice aj so zariadením?
Naša nemocnica má dosť financií až do úrovne full-fit-out. Uvidíme, ako sa vyvinie situácia. Každý, kto opravoval hoc len byt, vie, že sa práce vždy predražia. V tomto prípade dokončujeme projekty za chodu, takže určite vzniknú ďalšie náklady. Vysúťažili sme 298 miliónov eur bez DPH a uznesenie vlády je na 354 miliónov eur. Na dovybavenie nemocnice budeme hrubým odhadom potrebovať tristo miliónov eur. Tým sa rozumejú informačné technológie, ťažká technika, hybridné sály, vozíky, nábytok, postele, počítače či vybavenie kuchyne.
Bude sa dovybavenie nakupovať centrálne pre všetky štyri rozostavané nemocnice na Slovensku?
Táto téma podľa mojich vedomostí nie je uzavretá. Rezort však už začína realizovať centrálne nákupy zdravotníckej techniky.
Odkiaľ vezmete tých 300 miliónov eur na dokončenie stavby?
Ministerstvo zdravotníctva o tom aktívne rokuje s rezortom financií. Zvažuje sa aj využitie prostriedkov z ďalšieho plánovacieho eurofondového obdobia. Úprimne, pragmaticky a hlavne ľudsky verím, že všetci politici vzhľadom na celkový objem potrebných zdrojov na dovybavenie rozostavených nemocníc vnímajú túto tému ako relevantnú pri tvorbe rozpočtu.
Vzhľadom na to, že parlamentné voľby sú už budúci rok, nemešká rozhodnutie o tom, kde vezmeme tieto milióny eur?
V súčasnosti je rozpočet na nasledujúce roky v prípravnej fáze. Okrem toho, z dôvodu úplnosti informácií, Rooseveltova nemocnica má v rámci svojho projektového rozpočtu na základe uznesenia vlády k dispozícii 14 miliónov eur na technické vybavenie.