Ako vyriešiť krízu s chýbajúcimi detskými lekármi

Návrh ministerstva zdravotníctva a odbornej pediatrickej spoločnosti je, aby sa zredukovala ambulantná pohotovosť v pracovné dni o dve hodiny, teda do 20:00, cez víkend a sviatky o tri hodiny, teda od 08:00 do 20:00 a zároveň zredukoval počet pohotovostných ambulancií v niektorých regiónoch Slovenska.

Tento návrh je vyústením dlhoročného problému so zdravotnou personálnou politikou, ale aj nastavením systému ako celku. Zhoršujúca sa dostupnosť pediatrickej starostlivosti v niektorých regiónoch Slovenska, na ktorú sme boli donedávna zvyknutí, poukazuje na to, že Slovensko má na zabezpečenie doterajšej kvality a objemu pediatrickej zdravotnej starostlivosti málo primárnych pediatrov, nehovoriac o  pediatrických špecialistoch. Situáciu ešte vyostruje vekové zloženie primárnych pediatrov, pričom podľa ministerstva zdravotníctva je až 48 percent z nich vo veku 63 a viac rokov. Znamená to, že ak by o dva roky odišli všetci ambulantní pediatri do dôchodku, ostala by z nich pracovať iba polovica.

Aké sú hlavné dôvody tohto stavu?

Dôvody tohto stavu sú rôzne. Na jednej strane je to absentujúca personálna politika štátu, ktorý by mal monitorovať a včas regulovať zhoršujúci sa stav, predovšetkým vo vekovej štruktúre poskytovateľov ambulantných služieb. Okrem rezidentského programu, ktorým sa regulátor pokúsil zmierniť dopady nastávajúcej krízy, sa v tejto oblasti urobilo veľmi málo na to, aby sa praktická ambulantná pediatria a z nej vychádzajúce špecializácie, stali pre mladých začínajúcich lekárov atraktívne.

Potom sú tu faktory, ktoré štát vie ovplyvniť len pomaly alebo okrajovo. Napríklad vyššie percento žien vykonávajúcich pediatrickú zdravotnú starostlivosť v pomere k iným medicínskym disciplínam, čo so sebou prináša celkom prirodzene viac materských a rodičovských dovoleniek, oneskorenú ochotu prebrať ambulanciu alebo pracovať na vlastnú päsť. Zároveň je pediatria výraznejšie zasiahnutá demografickými zmenami v spoločnosti a regionálnymi rozdielmi v počte detí a využívaní zdravotných služieb.

Ako sme na tom v medzinárodnom porovnaní?

Chýbajúci zdravotnícky personál a predovšetkým primárni pediatri sú stále sa zhoršujúcim problémom vo viacerých krajinách. V Rakúsku je situácia s detskými lekármi prvého kontaktu kritická. Nielen celkový počet (len 609 primárnych pediatrov), ale aj rastúce percento primárnych pediatrov bez zmlúv s poisťovňou (54 percent) spôsobujú problémy s dostupnosťou zdravotnej starostlivosti, predovšetkým pre skupiny obyvateľstva, ktoré si drahé vyšetrenia u nezmluvných lekárov nemôžu dovoliť. Situácia je únosná len preto, že detských pacientov vyšetrujú aj všeobecní lekári pre dospelých, ktorí majú 6-mesačnú pediatrickú prax počas atestačnej prípravy. V Nemecku je situácia pokojnejšia, hoci aj tu sú oblasti, kde je dostupnosť pediatrickej zdravotnej starostlivosti výrazne horšia. Zaujímavé je, že v Nemecku je až 27 percent primárnych pediatrov v zamestnaneckom pomere. Pri porovnaní s Nemeckom je prekvapivé, že napriek nižšiemu počtu primárnych pediatrov na počet detí do 18 rokov, je počet návštev na jedného lekára nižší ako na Slovensku. Dôvodom je pravdepodobne to, že primárni pediatri v Nemecku sa starajú len o pacientov do 18 rokov a nie aj o dorast do 28 rokov ako na Slovensku. Zároveň je v Nemecku len 13 bezplatných preventívnych prehliadok do 18. roku života, na Slovensku až 17. V Českej republike je situácia s primárnymi pediatrami o čosi lepšia ako na Slovensku, hoci veková štruktúra je rovnako nepriaznivá. Nad 60 rokov má 47 percent primárnych pediatrov a 33 percent dokonca nad 65 rokov. Ambulantná pohotovostná služba v Českej republike je organizovaná jednotlivými krajmi a takmer výlučne zabezpečovaná nemocničnými zariadeniami. Počet takýchto pohotovostí je relatívne nízky, ale niektoré ambulantné pohotovosti vo veľkých nemocniciach sú otvorené nepretržite.

V Rakúsku a v Nemecku je dostupná aj telefonická služba, ktorá slúži na bežné odborné konzultácie, ako aj triedenie pacientov podľa závažnosti na tých, ktorí môžu počkať do rána, tých, ktorí potrebujú prísť do niektorej z otvorených pohotovostných ambulancií, a tých, ktorých môžu lekári slúžiaci pohotovosť navštíviť doma. Za telefonické služby, rovnako ako za návštevu ambulantnej pohotovosti u zmluvných lekárov (Rakúsko) alebo neprivátnych poistencov (Nemecko) sa neplatí žiaden poplatok (Tabuľka 1 a 2).

	Počet detských ambulantných lekárov	Počet osôb do 18 rokov na jedného ambulantného pediatra	Percento lekárov v preddôchodkovom veku	Počet návštev na jedného lekára za rok
SVK	853, v 946 ambulanciách*	1209 (1,032 mil. osôb do 18 r.)	48 % nad 63 rokov	5901                     (17 % preventívky, z toho 30% 6-18r.)
CZ	1960 v 1767 ambulanciách****	1005 (1,97 mil. do 18 r.)	47 % nad 60 rokov 33 % nad 65 rokov	5395 (25 % preventívky)
DE	7840, z toho v zamestnaneckom pomere 27 %**	1817 (14,25 mil. do 18r.)	20 % nad 60 rokov 7 % nad 65 rokov	3816
AT	609 z toho bez zmluvy s poisťovňou 54 %***	2890 (1,76 mil. do 18 r.)	26 % nad 60 rokov	?

Tabuľka 1: Počet ambulantných lekárov vo vybraných krajinách.                                                                                                                              *Zdravotnícka ročenka SR 2021 ** Bundesaerztekammer 2020 *** ÖÄK 2021 **** Zdravotnická ročenka ČR 2021

	Pracovný deň	Víkend, sviatok	Počet bodov	Lekárska telefónna služba	Možná vizita doma	Poplatok v eurách
SVK	16:00-22:00 16:00-20:00 (návrh)	07:00-22:00 08:00-20:00 (návrh)	61 40 Zabezpečujú nielen nemocničné zariadenia	nie	nie	2 5 (návrh)
CZ	17:00-22:00 Časy sa rôznia, niektoré nemocnice poskytujú pohotovosť nepretržite	09:00-18:00 Časy sa rôznia, niektoré nemocnice poskytujú pohotovosť nepretržite	39 18 v nepretržitej prevádzke, pohotovosti sú v nemocniciach	nie	nie	3,6             (90 Kč)
DE	18:00-21:00 Časy sa rôznia, ambulancie majú ambulantné hodiny aspoň jeden deň do 18:00	09:00-21:00 Sú stanovené presné rozpisy kde a ktorá nemocnica, resp. združená prax poskytuje túto službu	V každom väčšom meste, zabezpečujú to predovšetkým nemocnice alebo združené praxe	áno                             jednotné číslo pre telefonickú pomoc, prepojenie na najbližšiu ambulantnú pohotovosť, triedenie podľa naliehavosti.                      116 117 (nonstop)	áno podľa potreby a zhodnotenia službukonajúceho lekára v regióne	Bezplatne, okrem pacientov s privátnym poistením - platia podľa cenníka GOÄ
AT	Nie je V prípade potreby volanie na telefónne číslo 141 a 1450	rôzne v jednotlivých spolkových krajinách Viedeň -  3 zmluvné detské ambulancie + 1 nezmluvná 10:00-15:00 plus 6 ambulancií v nemocniciach (nonstop)	V nemocniciach s detským oddelením, v niektorých ambulanciách	áno Poradenské číslo 1450 (nonstop)        jednotné číslo pre ambulantnú pohotovosť 141 dostupné od: 19:00-07:00 v pracovné dni a nonstop víkendy a sviatky	áno podľa potreby a zhodnotenia službukonajúceho lekára	Bezplatne, Pacienti platia pri nezmluvných lekároch

Tabuľka 2: Porovnanie ambulantnej pohotovostnej služby vo vybraných krajinách

Aké sú možné riešenia

Riešením súčasného stavu je koncepčné nastavenie celého systému. Skrátenie ambulantných hodín pohotovostnej služby, zrušenie niektorých bodov a zvýšenie poplatku na 5 EUR, ako to teraz navrhuje ministerstvo zdravotníctva, je len oddialením problému a prehodením na plecia budúcej vlády. Zároveň sa ľuďom v regiónoch neponúka alternatívne riešenie.

Riešenia, ktoré by mohli byť zavedené relatívne rýchlo sú:

1. Presun kompetencií pri organizovaní ambulantnej pohotovostnej služby z centrálnej úrovne na vyššie územné celky. Tie by si mohli ambulantnú pohotovostnú službu organizovať podľa regionálnej potreby, ekonomických možností a dispozície lekárov. Modely usporiadania ambulantnej pohotovostnej služby môžu byť rôzne.
2. Ambulantní poskytovatelia, v rámci prirodzených celkov (napr. okresov), musia zabezpečovať ambulantnú starostlivosť počas pracovného týždňa aj v poobedňajších a večerných hodinách do 18:00. V tomto čase by mala byť vždy niektorá ambulancia k dispozícii aj pre akútneho pacienta.
3. Za vyšetrenie pacienta mimo svojho obvodu musí poisťovňa lekárovi zaplatiť adekvátnu sumu.
4. Po 18:00 aspoň do 22:00 a počas víkendov a sviatkov musia byť k dispozícii pohotovostné ambulancie naviazané na nemocničné zariadenia.
5. Pred príchodom do pohotovostnej ambulancie musí byť dostupná telefónna služba, ktorá roztriedi pacientov a poskytne odbornú telefonickú pomoc. Takýmto spôsobom by pomohli odťažiť nemocničné ambulancie a urgentné príjmy. Rovnako by vo výnimočných prípadoch mali možnosť domácej návštevy (Tab. 3).

Dlhodobé riešenia, ktoré potrebujeme urýchlene prijať sú:

1. Podpora rezidentského programu v pediatrii a vyšší počet hodín pediatrie v odbornom vzdelávaní všeobecných lekárov pre dospelých.
2. Odbúranie byrokratickej záťaže.
3. Presun starostlivosti o dospievajúcich a mladých dospelých ľudí, teda nad 15 rokov, aspoň v akútnych prípadoch do rúk všeobecných lekárov a špecialistov pre dospelých.
4. Upraviť špecializačné vzdelávanie tak, aby bežné ochorenia aj v detskom veku mohli byť riešené u všetkých špecialistov.
5. Zrevidovať potrebu niektorých prebytočných vyšetrení – preventívne prehliadky vo veku od 15 rokov, predoperačné vyšetrenia
6. Podpora združených praxí a praxí patriacich pod regionálne nemocnice a vyššie územné celky tak, aby sme lekárom, ktorí nechcú na seba zobrať podnikateľské riziko, umožnili pracovať na zamestnanecký pomer.

Na záver

Slovensko nerieši krízu s dostupnosťou detských lekárov samo. Aj okolité krajiny majú veľké problémy so zabezpečením zdravotnej starostlivosti pre detských pacientov. Situáciu s nedostatkom primárnych pediatrov dokážeme zvládnuť len systémovými nastaveniami, urýchlenou racionalizáciou ich využitia a hľadaním riešení, ako čo najrýchlejšie zrealizovať ich generačnú výmenu.

	Súčasný stav	Návrh MZ	Krátkodobé riešenia	Dlhodobé riešenia
Miesta ambulantnej pohotovostnej služby (APS)	61 bodov	40 bodov	Ponechanie rozhodnutia o APS bodoch na VÚC (v rôznych VUC môžu byť rôzne modely APS)	Po zavedení telefónnej služby stanoviť presný počet potrebných staníc
Ambulantná doba APS v pracovný týždeň	16:00-22:00 (6 hod.)	16:00-20:00 (4 hod.)	Vyžadovanie, aby ambulancie v regióne pokrývali ambulantnú starostlivosť do 18:00Od 18:00-22:00 (4 hod.) APS integrované  v akútnych nemocniciachTelefónna služba 18:00-08:00 (14 hod.) jeden lekár na kraj	Zadefinovanie v ktorých nemocniciach je potreba nepretržitej APS od 18:00-08:00
Ambulantná doba APS cez víkend a sviatky	07:00-20:00 ((13 hod.)	08:00-20:00 (12 hod.)	08:00-20:00 (12 hod.) integrované v akútnych nemocniciach Telefónna služba 08:00-08:00 (24 hod.)	Zadefinovanie v ktorých nemocniciach je potreba nepretržitej APS od 08:00-08:00
Poplatok	2 EUR	5 EUR	Telefónna služba – bezplatneNávšteva APS bez telefonickej konzultácie 10 EURNávšteva po telefonickej konzultácii - bezplatne	Zavedenie možnosti domácej konzultácie – napr. pre prípad ťažko imobilného dieťaťa

Tabuľka 3: Návrh systematických zmien detskej APS

Rubrika Hyde park slúži ako priestor pre publikovanie názorov, postojov a tém osobností z rôznych oblastí života a diania v spoločnosti. Texty nevyjadrujú názor redakcie.