Ako pamätník roku 1989 si vážim slobodu slova a kultivované vedenie verejnej diskusie na akúkoľvek tému. Ako študenti sme v roku 1989 nebojovali za to, aby bol marxistický výklad dejín zakázaný, ale aby nebol jediným možným a v duchu tohto odkazu píšem aj túto svoju odpoveď. So žiadnym kolegom podpísaným pod vyjadrením som svoju odpoveď nekonzultoval, a tak budem vystupovať len sám za seba.

Snažím sa tým vyhnúť našim, ale aj vašim psychologickým generalizáciám, ktoré sa vyjadrujú o celej skupine ako homogénnom celku s jedným vedomím a cieľom. Slúžia nám ako obrana pred neistotou a obmedzenosťou vlastného uvažovania a úsudku a dávajú nám silný pocit spolupatričnosti k väčšej skupine, ktorá s našimi vyjadreniami súhlasí.

Z mojej psychoterapeutickej praxe, ale aj z osobnej skúsenosti viem, že názory rôznych členov akejkoľvek skupiny sú veľmi rôznorodé, a preto sa snažím pristupovať ku každému človeku osobitným spôsobom. Rovnako nepovažujem vaše združenie Light* UK za jednu osobu a predpokladám, že rôzni členovia môžu mať rozličné názory na otázky, ktorým sa budem v ďalšom texte venovať. Ako ľudia sa vyrovnávame s podobnými ťažkosťami rôznymi spôsobmi. Súvisí to s našimi dedičnými vlohami, výchovou a v priebehu života získanou odolnosťou. Rovnako, domnievam sa, máme rôzne skúsenosti, pohľady a názory na niektoré odborné otázky aj my, signatári Vyjadrenia.

Máte pravdu, že sa vyjadrujeme o konkrétnych ľuďoch, ktorí trpia nesúladom svojho pohlavia a subjektívneho pocitu nepríslušnosti k tomuto pohlaviu. Rovnako súhlasím, že v takomto prípade je potrebné byť dostatočne citlivý a opatrný pri formulácii argumentov. Uvedomujem si, že principiálne nedokážem porozumieť strastiam človeka trpiaceho transsexualizmom ani inou poruchou (nielen sexuálnej) identity, pokiaľ som ju sám neprežil „na vlastnej koži“.

Pod dokument Vyjadrenia som sa podpísal dobrovoľne, na jeho vypracovaní som nespolupracoval, ale v mojich očiach podmienky dostatočnej citlivosti a opatrnosti spĺňal. Rozumiem, že so mnou nemusíte všetci súhlasiť, ale domnievam sa, že je nevyhnutné nepríjemné pocity vyplývajúce z nesúhlasu s iným pohľadom pri vedeckých sporoch a pri kritickom myslení zniesť v mene vyššej hodnoty, ktorou je hľadanie pravdy a správne porozumenie problému, o ktorý nám ide. Z takéhoto porozumenia vyplývajú praktické konzekvencie pre životnú prax.

Moju odpoveď skúsim zhrnúť do niekoľkých tematických oblastí, ktoré som vo vašich námietkach našiel. Ešte raz opakujem, že ide o moju súkromnú odpoveď, a nie postoj všetkých signatárov.

https://standard.sk/290920/269-zdravotnikov-vyzyva-premiera-a-ministra-zdravotnictva-aby-neschvalili-nove-standardy-liecby-transsexuality/

1. Principiálne skreslenia nášho poznávania sveta

Pracujem v odbore, v ktorom panuje veľa nejasností. Zdá sa, že mnohé z nich sú principiálneho charakteru, a preto je ťažké dosiahnuť zhodu medzi všetkými odborníkmi. Naše porozumenie človeku sťažujú skreslenia nášho poznania, ktoré nájdete v učebniciach sociálnej psychológie a knihách o kritickom myslení. Nebudem sa nimi podrobne zaoberať, nakoľko by to zbytočne zaťažilo tento text.

Keďže však upozorňujete na ideologické skreslenie, ktoré prisudzujete nám signatárom (a predpokladám, že sa z neho cítite vylúčení), upozorním vás na starší Lordov experiment (Lord, 1979), ktorý potvrdzuje našu tendenciu k sebapotvrdzovaniu sa v našich názoroch. V tomto experimente dali autori zástancom a odporcom trestu smrti v americkom prostredí (obdoba našich „kultúrnych vojen“) falošné štúdie, ktoré potvrdzovali alebo vyvracali ich pôvodné argumenty. Obe skupiny (teda aj odporcovia, aj zástancovia trestu smrti) lepšie identifikovali chyby v štúdiách, ktoré nepodporovali ich názor, ale nie v tých, s ktorými súhlasili. Výsledným efektom Lordovho experimentu bolo, že obe skupiny sa utvrdili vo svojich doteraz zastávaných presvedčeniach. Zdá sa, že dôvodom takéhoto iracionálneho sebapotvrdzovania je nepríjemný pocit, ktorý v nás vzniká pri nesúlade nášho poznania s predpokladmi, ku ktorým túžime dospieť – takzvaná kognitívna disonancia, ktorej skúmaniu sa venoval Leon Festinger.

Inými slovami, môžeme sa mýliť. Tak my, ako aj vy. V takých zložitých otázkach, ako je táto týkajúca transsexualizmu, ktorého etiológia je neznáma (Štandardné postupy, str. 8, Vyjadrenie, bod 1 Odborné dôvody) a patogenéza ťažko interpretovateľná (Štandardné postupy, str. 9 až 10, Vyjadrenie, bod 1 Odborné dôvody), treba zachovať interpretačnú zdržanlivosť a pokoru a nepodliehať módnym trendom, ktoré môžu naše kritické myslenie ovplyvniť skupinovým tlakom ku konformizmu (Asch, 1956). Táto naša principiálna mylnosť ma vedie k ďalším bodom mojej argumentácie.

https://standard.sk/276798/lengvarskeho-nejde-zastavit-precitajte-si-ako-ma-vyzerat-transsexualna-revolucia-ktoru-pripravuje/

2. Klasifikácia v sociálnych vedách, psychológii a medicíne a jej vzťah k poznaniu v danom odbore

Klasifikácia je snahou usporiadať zaznamenané javy do zmysluplnej štruktúry, ktorá slúži určitému účelu – v prípade medicíny a klinickej psychológie je to liečba, v prípade akademickej obce výskum a tak ďalej. Z toho vyplýva zásadná účelovosť klasifikácie a taktiež jej obmedzenia. Klasifikácia slúži popisu javov tohto sveta a odzrkadľuje naše nepresnosti pri ich spoznávaní.

V prípade psychologických a psychopatologických javov je problém klasifikácie ešte výraznejší. Ide o javy s veľmi nepresnými ohraničeniami (takzvané fuzzy množiny) a posudzuje ich človek ovplyvnený viacerými nevedomými alebo čiastočne vedomými vplyvmi, medzi ktoré patria vplyvy sociálneho prostredia, kultúry, lobistické a politické vplyvy.

Poľský filozof Alfréd Korzybski poznamenal, že „mapa nie je územie“, čo vystihuje obmedzenia každej klasifikácie. Klasifikácia v psychiatrii je ešte o stupeň zložitejšia ako klasifikácia v iných odboroch (Pečeňák, 2014).

Sami uvádzate, že Vyjadrenie sa odvoláva na MKCH 10 a vy vychádzate z MKCH 11, ktorá v súčasnosti na Slovensku nie je implementovaná. Ak by platila 11. revízia MKCH, naše námietky by boli ešte oprávnenejšie, lebo interdisciplinárna odborná pracovná skupina ani Ministerstvo zdravotníctva SR by sa nemali vyjadrovať k nepatologickým stavom a širšia spoločenská diskusia, ktorú odmietate, je práve v takýchto prípadoch namieste. Nech už však platí akákoľvek klasifikácia, stále je dôležité hľadať, k akému cieľu bola vytvorená, a nezabúdať, že je len obmedzeným ľudským pokusom porozumieť zložitosti skúmaného javu. Preto klasifikácie boli a budú a vedecké bádanie sa bude často pohybovať mimo ich presne vymedzených sfér, čo považujem za správne riešenie, na ktoré nadväzujem v ďalšom bode.

Táto odborová a klasifikačná zložitosť neumožňuje porovnávať klasifikačné alebo liečebné postupy v psychiatrii s tými v ortopédii, čo spochybňuje adekvátnosť vami ponúkanej analógie s arthroskopiou kolenného kĺbu.

https://standard.sk/267503/rezort-zdravotnictva-sa-snazi-obnovit-vyhlasku-povolujucu-zmenu-pohlavia-aj-bez-chirurgickeho-zakroku/

3. Autorita, vedecká metóda a interpretácia vedeckých poznatkov

Veda je jedným zo spôsobov poznávania sveta. Ide o metódu, ktorá sa snaží čo najefektívnejšie eliminovať omyly, ktoré patria ku každému poznávaniu. Miera istoty je pri vedeckom poznávaní vyššia ako pri iných spôsoboch poznávania sveta, často v závislosti od použitej metodológie. Vedy prírodné majú inú metodológiu ako vedy humanitné. Psychológia a psychiatria (spolu s psychopatológiou – náukou o psychickej patológii) zaujímajú akési medzné postavenie medzi prírodnými vedami a humanitnými vedami, čo komplikuje ich metodológiu.

Jednou z najprísnejších filozofických interpretácií vedy je Popperov falzifikacionizmus, ktorý jeho autor považuje za neustále hľadanie pravdivého poznania bez nároku na istotu. Teda nikdy si nemôžeme byť istí našimi súčasnými poznatkami a máme byť pripravení ich kedykoľvek spochybniť a opustiť. Sme však ľudia a pre človeka nie je ľahké opustiť to, čo vlastní. Vo vede neplatí, že novšie rovná sa pravdivejšie, ako vo svojom liste naznačujete, keď sa snažíte spochybniť staršie štúdie v prospech tých novších.

Ak takto vedec alebo študent uvažuje, ide skôr o „bias“, čiže skreslenie v prospech novosti, ktorého sa treba vzdať. Všetky vedecké hypotézy majú rovnaký štatút a autor je povinný stanoviť medze ich platnosti a spôsob, akým ich môžeme vyvrátiť (falzifikovať). Po vyvrátení hypotézy na jej miesto nastupuje nová, opäť neistá, ale nateraz považovaná za pravdivú.

Už vôbec by vo vede nemal platiť autoritatívny princíp, ktorým argumentujete, keď tvrdíte, že niektorí autori to mysleli tak alebo inak. Samozrejme, každý vedec je človek a ľudia sú radi, keď sa nemýlia a majú pravdu. Svedčia o tom aj prípady vedomého skresľovania výsledkov výskumov niektorými vedcami alebo vyberanie vhodných metodologických postupov k obhájeniu svojho tvrdenia. Tie viedli k takzvanej replikačnej kríze v psychologických výskumoch a súčasným snahám o takzvanú otvorenú vedu.

Principiálnym skresleniam (bod 1) sa nevyhnú ani vedci. Preto je tu metóda, ktorá sa snaží zabrániť skresleniam a korigovať ich v procese spochybňovania. Ak na záver štúdie vedci niečo tvrdia, ide o interpretáciu ich výskumu. To je legitímna snaha porozumieť skúmanému javu, ktorá nie je totožná so samotnými výsledkami výskumu. Zdá sa, že tento rozdiel vo svojich námietkach nereflektujete.

Výsledky výskumov sú dáta, ktoré následne interpretujeme a snažíme sa im porozumieť, a preto rôzni odborníci môžu interpretovať identické dáta odlišným spôsobom. Ani autor výskumu nemá prednostné právo, aby sa jeho interpretácia považovala za správnejšiu. Interpretácie výskumov v prírodných vedách sú ľahšie (ale nie úplne bez problémov) ako vo vedách humanitných. Interpretácie, stručne povedané, nie sú výsledkom výskumu.

https://standard.sk/206984/martin-luteran-gender-nemoze-byt-aj-socialny-konstrukt-aj-nieco-co-je-fundamentalnejsie-ako-nase-pohlavie/

Opakovane vyčítate autorom Vyjadrenia interpretačné skreslenie, ovplyvnené ich konzervatívnym postojom. To je, samozrejme, oprávnená námietka, ktorá si zaslúži pozornosť už kvôli výsledkom Lordovho experimentu. Interpretácie výskumu budú skreslené predporozumením konkrétneho výskumníka, a preto si vyžadujú ďalšiu odbornú diskusiu, ktorá na možné skreslenia prihliada. Mohol by som rovnako ako vy namietať, že vaša interpretácia dát je skreslená, lebo ste členmi liberálneho študentského združenia.

Takéto vzájomné obviňovanie nevedie k hlbšiemu porozumeniu. Naopak, treba zohľadniť argumenty autorov, u ktorých je riziko skreslenia minimálne (napríklad liberálnych výskumníkov, ktorí súhlasia s našimi názormi, alebo konzervatívnych, ktorí zdieľajú tie vami zastávané), aby sme sa mohli dopracovať k hlbšiemu poznaniu a navrhnúť vhodnú metodológiu, ktorá môže prispieť k určeniu pravdivosti tej ktorej interpretácie. Vychádzam z predpokladu, že neexistuje všeobecné skupinové konzervatívne alebo liberálne vedomie, ale len vedomia jednotlivých ľudí, liberálov či konzervatívcov, heterosexuálov, homosexuálov či transsexuálov, ateistov či veriacich, ktorých názory sa líšia v omnoho väčšej miere, ako vyhlásenia publikované v odbornej alebo neodbornej tlači.

Navyše je veda len jedným (aj keď spoľahlivým) zdrojom poznávania sveta a toto vedecké poznanie treba neustále obohacovať o ďalšie spôsoby poznávania, ku ktorým patrí napríklad filozofia alebo umenie. Len pri takomto komplexnom pohľade dokážeme „uchopiť“ poznávaný jav, nahliadať na neho „zo všetkých strán“.

4. Širšia verzus užšia spoločenská diskusia

Súhlasím s vami, že o odborných otázkach by mala diskutovať úzko vymedzená skupina špecialistov, ktorá sa snaží napriek odlišným názorom dospieť k vedeckému konsenzu. Ten bude síce len dočasný, ale bude sa odrážať v klasifikačných systémoch a odbornej praxi. Tak by to malo byť aj v otázkach týkajúcich sa transsexuality.

Od dôb vylúčenia homosexuality ako poruchy sexuálnej preferencie počas búrlivej atmosféry, ktorá bola vyprovokovaná aktivistickými skupinami na zjazde APA v roku 1973, sa stala sexuálna orientácia a identita spoločenskou témou. Či už sa domnievame, že je to dobre alebo zle, je to tak a zdá sa, že dlhé roky to LGBTQ+ aktivistom vyhovovalo, takže ma zaráža vaše volanie po úzkom odbornom konsenze a zdá sa mi účelové.

Každá klasifikácia, ale aj každá odborná debata sa vedie s určitým (vopred určeným, aj keď často len implicitným) cieľom. V prípade psychiatrie a klinickej psychológie je to otázka pomoci konkrétnym jedincom trpiacim daným stavom, ktorý považujeme za poruchu (v nehanlivom slova zmysle).

V tom by bola namieste odborná diskusia na tému etiológie, patogenézy a liečebných prístupov. Ako upozorňuje Vyjadrenie, neudialo sa tak a k téme sa vyjadrila úzka skupina špecialistov, ktorá neprizvala širšie odborné plénum (o čom svedčia naše podpisy pod Vyjadrením). Navyše sa v Štandardných postupoch (Štandardné postupy, str. 27 až 29) objavujú aj návrhy, ktoré sa netýkajú len lekárstva a psychológie, ale etiky a sociálnej praxe.

V „užšej“ odbornej diskusii panuje nejednoznačnosť a rôznosť pohľadov, a preto boli na európskej úrovni prijaté skôr etické dimenzie ako konkrétne etické pravidlá – Metakódex EFPA (G. Lindsay, C. Koene, H. Ovreeide, F. Lang, Etika pro evropské psychology, Praha  2010). Tento prístup umožňuje lekárovi alebo psychológovi pestovať aristotelovskú cnosť – epikiu, ktorej úlohou je doplniť zákony v oblastiach, kde majú kvôli svojej všeobecnosti medzery. Dnešná technokratická spoločnosť zavalená legislatívou tento prístup nepodporuje, a tak som sa ho rozhodol podporiť mojím podpisom pod Vyjadrenie.

https://standard.sk/226769/nemecka-lekarka-christl-r-vonholdtova-je-dokazane-ze-zmena-pohlavia-nepomaha-ale-skodi/

Na druhej strane, ak sa odvolávate na u nás zatiaľ neimplementovanú MKCH 11, kde transsexualizmus nie je poruchou, širšia spoločenská diskusia je nevyhnutná tak ako pri každej otázke, ktorá sa snaží ovplyvniť spoločenskú prax (napríklad zmenu mena a priezviska na matrike, právne podmienky spolužitia, dedenia alebo nahliadania do zdravotnej dokumentácie, vyžadovanie určitého prístupu od rodičov, učiteľov a vychovávateľov a tak ďalej).

Týka sa totiž nielen transsexuálnych jedincov (alebo v tomto zmysle skôr transrodových osôb, aby som upustil od medicínskeho slovníka), ale aj iných ľudí, ktorých potrebám a pohľadom by mala každá demokratická spoločnosť dopriať sluchu a pozornosti. Etická diskusia týmto opúšťa pole psychiatricko-psychologické a zohľadňuje prežívanie všetkých občanov spoločnosti, ktorých sa bude plánovaná legislatíva v budúcnosti týkať.

5. Dedičnosť a vplyvy prostredia

Zopár slov k zložitej problematike vzťahu medzi dedičnosťou a vplyvmi prostredia, keďže na str. 2 svojho Otvoreného listu uvádzate, že tvrdenie: „...epidemický nárast transsexualizmu zvlášť u detí a mladých ľudí je potvrdením toho, že nejde o genetickú záležitosť...“ je scestné. Priznávam, že formulácia nie je najsprávnejšia, čo je spôsobené práve nejasnosťami v štatistickom zisťovaní, ktoré sa odráža v epidemiologických dátach.

Keďže vo väčšine krajín Európy je implementovaná MKCH 10 (s transsexualizmom ako duševnou poruchou, ale pre niektoré štatistické zisťovania sa uplatňuje ICD 10-GM, prípadne ICD 11 a v USA, Austrálii a sčasti v Japonsku DSM 5 s gender dysfóriou), všeobecné štatistické zisťovania sú v tomto období nemožné, respektíve zásadne skresľujúce skúmaný jav. Vplyvu tohto „klasifikačného zmätenia pojmov“ sa práve naším Vyjadrením snažíme zabrániť.

Osobne sa domnievam, že znejasnením klasifikácie transsexualizmu ako duševnej poruchy, k čomu prispievajú aj Štandardné postupy, sa do jednej kategórie budú zaradzovať odlišné duševné stavy, vývinové aj poruchové, čo môže poškodzovať ľudí, ktorí nimi trpia, a vnášať zneistenie a spochybnenie vedeckých štandardov v spoločnosti. Pri všetkých problémoch s klasifikáciou, ktoré som uviedol v bode 2, sa takýmto klasifikačným znejasnením porušuje filozofická zásada „clare et distincte“, ktorá videla cestu k hľadaniu pravdy v správnom rozlišovaní.

https://standard.sk/283121/chloe-coleova-pribeh-dievcata-s-muzskym-hlasom-a-bez-prs-v-usa-je-symbolom-boja-proti-transvlne/

Aspoň pár slov k vzťahom medzi dedičnosťou a výchovnými (v širšom slova zmysle kultúrnymi) vplyvmi. Tie sú v psychiatrii veľmi zložité a okrem niekoľkých psychiatrických porúch (Downov syndróm, Huntingtonova chorea a podobne) v súčasnosti prakticky nerozlúštiteľné. Väčšinovým modelom vzťahu medzi genetickými faktormi a vplyvmi prostredia je model vzájomného a viacnásobného ovplyvňovania sa prostredníctvom mechanizmov spätnej väzby. Inými slovami, existujú určité vrodené vlohy, ktoré pri strete s vhodnými vonkajšími vplyvmi (nielen psychologickými, ale aj enviromentálnymi) môžu viesť k rozvoju duševnej poruchy.

Transsexualizmus, ale aj ostatné poruchy sexuálnej identity a preferencie, sú v MKCH 10 zaradené v spoločnej kategórii s poruchami osobnosti, ale aj s poruchami návykov a impulzov, kde je toto vzájomné prepletenie dedičnosti s vplyvmi prostredia najzložitejšie. Mimochodom, práve pri týchto poruchách je ich prežívanie egosyntónne – to znamená v súlade s vlastným „ja“, a preto len na základe vonkajších podnetov alebo sociálnych problémov nahliadnuteľné samotným nositeľom poruchy ako možná odchýlka od normy alebo patológia.

V úvahách, ktoré sú však stále na úrovni dohadov, môžeme špekulovať o tom, že k rozvoju porúch sexuálnej identity a preferencie geneticky prispievajú niektoré z „nesexuálnych“ faktorov (vrodené temperamentové črty, dysregulácia niektorých mozgových modulov a podobne). Bolo by vhodné preskúmať možné „neurotransmiterové pozadie“ týchto faktorov a jeho možné ovplyvnenie pohlavnými hormónmi, čomu často môžu brániť práve také sociálne aktivity, ktoré sa snažia diskusiu, iné odborné pohľady a akýkoľvek ďalší výskum v tejto sfére obmedziť.

Vedecké skúmanie etiológie a patogenézy (prípadne psychologického rozvoja) žiadnym spôsobom neurčuje spoločenskú prax, lebo je zamerané na terapeutickú pomoc jedincom. Vyvodzovanie spoločenskej alebo inej hodnoty jedinca na základe toho, či trpí, alebo netrpí nejakou poruchou, svedčí skôr o predsudkoch tých, ktorí tak činia.

6. Medicínske a psychologické prístupy v prípade nejasností

Principiálna zásada bioetiky „primum non nocere“ („primárne neškodiť“) je uplatniteľná aj v tomto  prípade. Keďže neexistuje zhoda v etiopatogenéze a liečbe transsexualizmu ako duševnej poruchy a existujú vážne pochybnosti ohľadom existencie transrodovosti, odporúčam zachovať predbežnú zdržanlivosť v legislatívnych návrhoch, ktoré sa týkajú týchto oblastí, a pokračovať vo výskume a odbornej diskusii bez snáh mocensky využiť svoje postavenie v odborných spoločnostiach v prospech legislatívnej „petrifikácie“ svojho odborného názoru.

V lekárskej praxi dokážeme celkom dobre pracovať aj bez pevne stanovených postupov, pričom každý lekár alebo klinický psychológ by sa mal snažiť konať na základe svojho svedomia, poznania najnovších medicínskych poznatkov („lege artis“) a v súlade s etickými štandardmi svojej profesie. Zároveň mu to umožňuje pestovať cnosti, vďaka ktorým sa lekárstvo alebo psychoterapia stávajú povolaním. Pre pacientov to znamená možnosť voľby alebo zmeny lekára alebo psychológa, ak im jeho prístup nevyhovuje a celospoločensky to vedie k rešpektovaniu slobodných rozhodnutí každého člena spoločnosti v čo najširšej miere. Vo vzťahu lekár/psychológ – pacient to vedie k posilňovaniu dôvery a rešpektu, ktoré sú v pomáhajúcich vzťahoch dôležité. Tam totiž nejde o uplatnenie presne stanovených algoritmov, podľa ktorých treba postupovať (ako pri arthroskopii), ale o nastolenie autentického medziľudského vzťahu.

To je v stručnosti vysvetlenie dôvodov môjho podpisu pod Vyjadrenie. Nebudem tento list zaťažovať poznámkami pod čiarou ani odbornou literatúrou, keďže nejde o odborný text, ale o odpoveď na váš  list. Zasielam ho na vami uvedenú e-mailovú adresu a redakciám dvoch konzervatívnych denníkov. Podľa vášho zváženia môžete moju odpoveď zverejniť v akomkoľvek médiu so svojím komentárom. Verím, že pokračovanie v tejto diskusii prispeje k vzájomnému obohateniu.

S pozdravom,

MUDr. Igor Smelý, PhD.

psychiater, psychoterapeut a vysokoškolský pedagóg