Keď sú nebezpeční páchatelia prepustení a neskôr zabíjajú, reakcia je vždy rovnaká. Úradníci oznámia vyšetrovanie. Organizačná jednotka NHS trust sa ospravedlnia. Politici sľubujú reformy. Interné preskúmania identifikujú „zlyhania v komunikácii“ a „premárnené príležitosti“. Zodpovedné inštitúcie potom pokračujú v činnosti presne ako predtým.

Žiadny vyšší úradník neodstúpi. Žiadny orgán vynášajúci rozsudky nie je zrušený. Žiadny člen súdu nie je kontrolovaný. Nikto nie je osobne zodpovedný za rozhodnutia, ktoré sa skončili smrťou.

Systém chráni predovšetkým sám seba. Tento model sa tiahne desaťročia.

Historický vzor zlyhania

Začiatkom 70. rokov minulého storočia bol Graham Young, neskôr známy ako „travič čajových šálok“, prepustený zo psychiatrickej nemocnice Broadmoor napriek desivej histórii trestných činov otrávenia. Následne zavraždil dvoch spolupracovníkov pomocou tália. Tento prípad šokoval Britániu a mal slúžiť ako poučenie o nebezpečenstve predčasného prepustenia.

Namiesto toho sa stal prvou kapitolou opakujúceho sa národného zlyhania. O polstoročie neskôr Británia stále opakuje tie isté chyby.

Valdo Calocane, guinejsko-portugalský občan s dvojitým občianstvom, ktorý v roku 2023 zabil v Nottinghame troch ľudí, sa pred útokmi opakovane odpojil od psychiatrickej liečby. Vyšetrovanie neskôr odhalilo viacnásobné zlyhania pri monitorovaní jeho zhoršovania stavu a presadzovaní dodržiavania liečby. Napriek tomu, že mu bola v roku 2020 diagnostikovaná paranoidná schizofrénia a v rokoch 2020 až 2022 bol štyrikrát prepustený zo služieb duševného zdravia, v septembri 2022 bol prepustený. O niekoľko mesiacov neskôr zavraždil Barnabyho Webbera, Grace O'Malleyovú-Kumarovú a Iana Coatesa. Pokúsil sa zavraždiť aj ďalších troch ľudí, než ho zadržala polícia.

Vo Walese schizofrenický pacient David Fleet krátko po prepustení zo zabezpečeného psychiatrického zariadenia zabil mäsiara na dôchodku Lewisa Stonea. V Manchestri Joshua Carroll opakovane utiekol zo psychiatrickej väznice a neskôr spáchal vraždu. V Londýne bol Abdul Khan údajne prepustený tesne predtým, ako mečom zabil svojho suseda.

Každé vyšetrovanie odhaľuje rovnaký katalóg zlyhaní. Nedostatok zamestnancov, slabá výmena informácií, prehliadanie varovných signálov, roztrieštený dohľad a chronické podceňovanie rizika.

Napriek tomu sa toho pozoruhodne málo mení, pretože britská kultúra udeľovania trestov uprednostňuje inštitucionálnu ideológiu pred ochranou verejnosti.

Vlastné usmernenia Rady pre udeľovanie trestov kladú obrovský dôraz na duševnú poruchu ako na poľahčujúcu okolnosť pri vynášaní rozsudkov a posudzovaní viny. Súdy sú nabádané, aby zohľadňovali terapeutické výsledky, vyhliadky na rehabilitáciu a odklon od väzenia.

Teoreticky to znie súcitne a osvietene. V praxi systém vytvoril silné stimuly na minimalizáciu nebezpečnosti a maximalizáciu možností prepustenia. To so sebou prináša riziká pre verejnosť, niekedy so smrteľnými následkami.

Úradníci čelia odbornej kritike za to, že sa zdajú nedostatočne citliví na duševné zdravie páchateľov. V prípade, že sa rozhodnutia o prepustení katastrofálne zvrtnú, podstupujú pomerne malé kariérne riziko. Kultúra inštitúcií preto neustále smeruje k zhovievavosti. Opatrnosť voči zadržaniu sa považuje za regresívnu a verejná bezpečnosť sa stáva len jedným z mnohých faktorov, a nie hlavnou prioritou.

Nič z toho však neznamená, že duševná choroba by mala automaticky viesť k zadržaniu na neurčitý čas. Väčšina duševne chorých ľudí nie je násilná a mnohí páchatelia sa môžu bezpečne vrátiť do spoločnosti. Prvoradou povinnosťou štátu však nie je potvrdzovať progresívnu teóriu trestania. Je to ochrana nevinných ľudí.

Najodhaľujúcejším aspektom týchto prípadov nie je len to, že došlo k omylom. Ľudské systémy sa vždy dopúšťajú chýb. Skutočným škandálom je, že tie isté kategórie zlyhaní sa opakujú desaťročie za desaťročím bez štrukturálnej zodpovednosti.

Prípadová štúdia Valdo Calocane

Vezmime si prípad Calocane. Napriek tomu, že bol štyrikrát hospitalizovaný na základe núteného opatrenia a vedelo sa, že doma neužíva lieky, stále dokázal odmietnuť injekčné antipsychotiká, pretože vraj nemá rád ihly. Namiesto toho, aby ho NHS donútila alebo tieto informácie po vraždách dobrovoľne poskytla, snažila sa tieto údaje utajiť. Hoci si objednala nezávislé preskúmanie starostlivosti, ktorú ponúkala, spočiatku tvrdila, že ho nemôže zverejniť, odvolávajúc sa na obavy o ochranu údajov. Až po tlaku rodín obetí zverejnili celý dokument.

Správa odhalila viaceré ďalšie pochybenia. V hodnotení rizík zo začiatku roka 2022 bolo zamestnancom povedané, aby Calocaneho doma nenavštevovali alebo aby tam aspoň nechodili sami vzhľadom na jeho násilnú minulosť. Napriek tomu, keď neskôr v tom istom roku zmeškal viacero návštev, bol prepustený zo služieb duševného zdravia. Zamestnanci, ktorí sa ho potom pokúsili navštíviť doma, zistili, že ho nemôžu nájsť, pretože uviedol nesprávnu adresu. Nevyvinuli žiadne ďalšie úsilie o jeho liečbu, takže o niekoľko mesiacov neskôr mohol na slobode zabíjať.

Zdravotná sestra pre duševne chorých Busayo Ajewoleová, ktorá sa o Calocaneho starala, musela pri vyšetrovaní priznať, že v jej záznamoch chýbali informácie, niekedy boli skopírované a vložené a inokedy nesprávne. Hoci sa dvakrát pokúsil vlámať do bytov susedov, pričom v jednom prípade jednu susedu tak vystrašil, že vyskočila z okna svojho bytu a zlomila si chrbticu, v poznámkach Ajewoleovej sa uvádzalo, že v minulosti nemal žiadne násilné a agresívne správanie.

Ďalší záznam v jej poznámkach tvrdil, že Calocane bol „veľmi zdvorilý a jemný, príjemný mladý muž“. Krátko nato napadol policajta, ktorý pomáhal pri posudzovaní duševného zdravia, pričom ho museli viacerí policajti spacifikovať a znehybniť. Ajewoleová bola o tomto útoku informovaná, ale nezahrnula ho do svojho hodnotenia rizík. Namiesto toho napísala, že k ďalším násilným incidentom nedošlo.

Podobne aj Calocaneho hospitalizačný konzultant doktor Faizal Seedat dostal textové správy medzi Calocaneom a jeho bratom, v ktorých vyjadroval násilné myšlienky, ale neukázal ich žiadnemu inému pracovníkovi v oblasti duševného zdravia alebo agentúram.

Verejnosť sa musí brániť sama

Ľudské systémy sa nevyhnutne dopúšťajú chýb. Hlbším problémom je, že podobné chyby sa opakujú desaťročie za desaťročím, a to napriek opakovaným vyšetrovaniam a odporúčaniam.

Každý nový prípad vedie k ďalšiemu preskúmaniu, ďalšiemu prísľubu reformy a ďalšej verejnej diskusii o tom, či sme sa skutočne poučili.

Dôvera mnohých občanov v systém čoraz viac závisí nielen od toho, či sú nebezpeční páchatelia riadne monitorovaní, ale aj od toho, či inštitúcie čelia zmysluplným dôsledkom, keď dôjde k veľkému zlyhaniu.

Ak majú psychiatrické úrady a orgány vynášajúce rozsudky právomoc prepúšťať nebezpečných páchateľov, musia podľa kritikov fungovať aj pod oveľa väčšou transparentnosťou a kontrolou, keď sa tieto rozhodnutia pokazia.

Bez väčšej zodpovednosti hrozí, že Británia zopakuje ten istý cyklus: prepustenie, tragédia, vyšetrovanie a ospravedlnenie.

Pôvodný text bol publikovaný na webe sesterského denníka Statement.com.