Koncom marca sa v českých a slovenských médiách objavila informácia o fatálnej zámene dvoch pacientiek. Išlo o cudzinky z Ázie, ktoré trvalo žijú v Česku. 

Tehotná žena išla na bežnú kontrolu, zatiaľ čo druhej žene mali lekári urobiť zákrok, ktorý sa vykonáva napríklad pri liečbe chorej maternice, ale je možné ním aj ukončiť tehotenstvo. 

Plod mal podľa vyjadrenia tlačovej hovorkyne nemocnice 16 týždňov. Došlo však k zámene a žena, ktorá prišla na bežnú kontrolu, v dôsledku toho potratila.

Pochybili zdravotníci

Nemocnica vo štvrtok informovala, že z prvých záverov jej interného vyšetrovania vyplynulo, že pri zámene pacientiek pochybili dvaja zamestnanci, lebo v dokumentácii neodhalili nezrovnalosti. Jeden z nich zostáva naďalej mimo služby. Ďalší bude pracovať pod dohľadom.

Podľa riaditeľa nemocnice Jana Kvačeka nešlo o systémovú chybu. "Na konci každého procesu je človek. V tomto prípade došlo k ľudskej chybe. Kontrolné mechanizmy nefungovali," zdôvodnil chybu riaditeľ nemocnice. Dodal, že ženu odškodnia.

Podľa nemocnice zdravotníci nedodržali stanovený postup. Zatiaľ čo prvý z nich v čakárni mohol urobiť chybu pri vyvolaní mena, keď pacientka údajne reagovala na meno niekoho iného, ďalší zdravotník v poradí si mal pri kontrole zdravotnej dokumentácie problém všimnúť.

A to sa podľa prvých zistení analýzy hlavných príčin nestalo. Analýza potrvá ešte niekoľko týždňov.

Reagovala na nesprávne meno, nebránila sa ani narkóze

Michal Zikán, prednosta gynekologicko-pôrodníckej kliniky, ozrejmil, že udalosť zapríčinilo ľudské zlyhanie. Potvrdil, že ženy nesprávne identifikovali a následne neskontrolovali.

Lekár dodal, že pacientka bola v nemocnici tri dni predtým aj s tlmočníkom. V jazyku, ktorému rozumie, ju informovali, že o pár dní pôjde na ambulantné vyšetrenie a spravia jej odber krvi. V osudný deň tam teda nebola prvýkrát.

"Pacientku oslovili menom, reagovala na cudzie meno vrátane nahliadnutia do dokumentácie. Viac informácií nemôžeme zverejniť. Druhý krok sa nepodaril," uviedol Zikán s dôvetkom, že žena podpísala aj dokument v češtine, v ktorom sa v podstate identifikovala ako iná pacientka.

Poškodená spolupracovala aj pri zákroku, ktorý pre ňu nebol plánovaný. Kyretáži predchádza podanie anestézie a zahŕňa potrebné prípravy pred zákrokom, podanie liekov alebo vyšetrenie.

Riaditeľa nemocnice neodvolajú

Český minister zdravotníctva Vlastimil Válek (TOP 09) v stredu uviedol, že nemocnicu kontroloval aj ministerský odbor, pod ktorý priamo spadá. Ten podľa predbežných výsledkov určil, že nejde o systémový problém, ale skôr o nedodržanie stanoveného postupu.

Válek riaditeľa Bulovky podľa vlastných slov neodvolá a ani Kvaček nepovažuje za potrebné odísť.

Minister poznamenal, že pacienti, ktorí sa nevedia dohodnúť s lekárom, by mali byť označení identifikačnými náramkami. Mali by mať so sebou aj tlmočníka, ak nehovoria po česky. Zikán uviedol, že cudzinky chodia na kyretáž zvyčajne bez tlmočníka.

Bulovka už avizovala, že bude pacientov cudzieho pôvodu jednoznačnejšie identifikovať, aby sa takáto fatálna zámena nemohla opakovať. Pomôcť má aj "technické riešenie", vďaka ktorému sa zdravotnícky personál bude môcť s cudzincami rozprávať bez tlmočníka.

(tasr, est)