Pri výpočte sa zohľadňujú vek a pohlavie poistenca, jeho ekonomická aktivita, užívané lieky, diagnózy a náklady na jeho zdravotnú starostlivosť v predchádzajúcich rokoch. Systém prihliada aj na používanie niektorých zdravotníckych pomôcok.
Spravodlivejšie zmeny pri liekoch
VšZP však tvrdí, že na základe tohto prerozdeľovacieho mechanizmu nedostáva zo štátnej kasy dosť. Len za lieky a zdravotnícke pomôcky zaplatila v minulom roku o 626 miliónov eur viac ako dve súkromné zdravotné poisťovne spolu.
„Prerozdeľovací mechanizmus nepokryje ani len tento rozdiel, keďže v minulom roku bol v celkovej sume 549,5 milióna eur,“ konštatuje hovorkyňa VšZP Danka Capáková.
Podľa dát Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDSZ) mala štátna poisťovňa pri ideálne nastavenom prerozdeľovacom mechanizme vlani dostať približne o 83 miliónov eur viac, než reálne dostala.
„Sme pripravení poskytnúť dáta a kvalitné výstupy a otvoriť diskusiu, aby bolo prerozdeľovanie peňazí v rámci systému spravodlivé,“ povedal predseda predstavenstva a generálny riaditeľ poisťovne Matúš Jurových.
VšZP navrhuje zmeny v platbách za lieky, ktoré jej klienti užívajú.
Po prvé, aby vznikla nová farmaceuticko-nákladová skupina pre poistencov, ktorí potrebujú drahé lieky.
Po druhé, aby sa zmenila podmienka pri klientoch, za ktorých dostáva poisťovňa viac peňazí, ak spotrebujú najmenej 181 štandardných denných dávok lieku za určité obdobie. Niektoré inovatívne, veľmi drahé lieky môže pacient užívať iba niekoľkokrát do roka, takže hranicu 181 dávok nesplní. Jeho liečba však môže poisťovňu stáť značné prostriedky.
„Mechanizmus priebežne vyhodnocujeme a rozvíjame, pričom zdravotné poisťovne majú možnosť predkladať návrhy na jeho úpravy,“ konštatuje hovorkyňa ministerstva zdravotníctva Veronika Daničová.
Dôvera považuje aktuálne nastavenie prerozdeľovacieho mechanizmu za férové, ale nebráni sa odbornej debate na túto tému po spojení s Unionom.
„Veľmi dôležité je, aby prerozdeľovací mechanizmus nemotivoval k plytvaniu a neefektivite vo verejnom zdravotnom poistení,“ zdôrazňuje PR špecialista Dôvery Matej Štepiansky.
Dôvera získava mladších klientov
Debata o prerozdeľovaní peňazí je dôležitá aj pre plánované spojenie Dôvery a Unionu.
Štátna poisťovňa má o 234 039 poistencov viac ako súkromné kasy. To znamená, že ak v novom roku vznikne duopol, trh sa rozdelí v pomere 52 ku 48 percentám v prospech VšZP.
Rozloženie síl sa však môže ďalej meniť. Do konca septembra prebieha prepoisťovacia kampaň, v ktorej štát už roky ťahá za kratší koniec. Za uplynulých trinásť rokov takto VšZP prišla o takmer 400-tisíc poistencov.
Štepiansky z Dôvery hovorí, že najviac sa im pri prepoisťovaní darí získavať klientov vo vekových kategóriách do 50 rokov.
Štátna poisťovňa podotýka, že v rámci aktuálnej kampane dostáva prihlášky od poistencov oboch súkromných poisťovní. To však nemusí znamenať opačný trend. Vlani zaznamenala VšZP v medziročnom porovnaní o takmer 19 percent nižší odlev poistencov, ale napriek tomu vo výsledku prišla o 26-tisíc klientov.
Nedá sa vylúčiť, že v budúcnosti súkromník prerastie štátnu poisťovňu. Penta, ktorá vlastní zdravotnú poisťovňu Dôvera, má v portfóliu aj sieť nemocníc a lekární.
Opozičné KDH predkladá aj uznesenie, ktorým chce vládu zaviazať, aby do konca tohto roka predložila opatrenia, ktorými upraví cenové a zmluvné vzťahy medzi Dôverou a firmami patriacimi do tej istej alebo prepojenej skupiny.
„Pacientovi je úplne jedno, ako sa volajú holding, poisťovňa alebo vlastník nemocnice. Potrebuje vedieť, že sa dostane k lekárovi, že jeho liečba bude zaplatená a že o tom, kam pôjdu peniaze z jeho zdravotných odvodov, nerozhodnú vlastnícke väzby. Čím väčšia koncentrácia vzniká, tým prísnejšie musia byť pravidlá a kontrola. Štát nesmie začať riešiť problém až vtedy, keď už nebude mať čím zasiahnuť,“ hovorí poslanec František Majerský (KDH).
Dôvera zas oponuje, že zdravotné poisťovne si samy nestanovujú ani nekontrolujú svoju činnosť. Nevidí dôvod na obavy, ak bude mať štát niekedy menší trhový podiel.
„Rovnaké pravidlá budú platiť pre obe zdravotné poisťovne bez ohľadu na počet poistencov a podiel na celkovom počte poistencov. Za roky 2021 až 2025 sa v Dôvere urobilo 431 kontrol z ÚDZS, NKÚ, PMÚ, a ďalších. Sme pod takým drobnohľadom, ako máloktorá spoločnosť na Slovensku,“ uzatvára Štepiansky.
