Zdravotná starostlivosť bude luxus, plán obnovy nevyčerpáme, hovorí šéf Asociácie súkromných lekárov

Dňa 8. septembra ste sa stretli s ministrom zdravotníctva Vladimírom Lengvarským. Ten vám sľúbil vybojovať pre ambulantný sektor v rozpočte dostatok prostriedkov na to, aby zvládol súčasnú situáciu. Ako ten výrok vnímate po predstavení prvého návrhu budúcoročného rozpočtu pre zdravotníctvo? 

Po ôsmom septembri sme mali ešte valné zhromaždenie a s ministrom sme sa stretli aj na konferenciách. Odprezentovali tam návrh rozpočtu, ktorý prekonzultovali a odobrili aj ministerstvo financií a Útvar hodnoty za peniaze (ÚHP). Situácia v ambulantnom sektore je veľmi kritická, a preto sme vydokladovali, že rozpočet pre zdravotníctvo je veľmi dôležitý. Bohužiaľ, rozpočet, ktorý prezentovali a mali kvázi odsúhlasený ministerstvom financií, sa zmenil. Niekto ho okresal o veľké proporcionálne aj finančné zložky.

Bavíme sa približne o 450 miliónoch eur, ktoré spomínal Marián Petko z Asociácie nemocníc Slovenska?

Áno. Prvotný zámer požadoval do sektora osemsto miliónov eur. V predstavenom rozpočte sa objavila suma 340 miliónov eur.

Ako si vysvetľujete, že sa návrh rozpočtu znížil takmer o pol miliardy eur, keď už ho raz s ministerstvom financií vyrokovali?

Do ekonomického prostredia vstupujú politici, ktorí zo svojvôle alebo iných pohnútok dokážu zmeniť aj analytické predpoklady rozpočtu. Hoci sa mnohí z nich hrdia, že zdravotníctvo je ich prioritou, nespravili preň ani čiarku.

Premiér Eduard Heger tvrdí, že prvotné reakcie na návrh rozpočtu pre zdravotníctvo ovplyvnili emócie.

Na pôde Hospodárskej a sociálnej rady SR som v stredu pripomenul, že premiér 13. septembra na tlačovej konferencii povedal, že do sektora príde enormné množstvo peňazí. Aj z úst ministra financií sme viackrát počuli, že máme veľmi dobrý výber daní. V takejto nepriaznivej situácii sme sa ocitli už tretíkrát. Hoci politici deklarujú, že zdravotníctvo je ich prioritou, rozpočet vždy niekto ukráti. Je to výsledok dlhodobej nekoncepčnej práce ministerstva financií v neprospech ministerstva zdravotníctva. Samozrejme, že sme emotívni. Uvedomujeme si devastáciu zdravotníckeho sektora. Pred rokom sme na Hospodárskej a sociálnej rade SR hovorili, že dôjde k výpovediam lekárov, nedostupnosti zdravotnej starostlivosti a liekov. To všetko je dnes realitou.

V piatok sa slovenská vláda zhodla na novom návrhu rozpočtu, ktorý počíta s rezervami vo výške 340 miliónov eur a 400 miliónov eur. Zahlasoval zaň aj minister zdravotníctva a zmierlivo sa vyjadril aj pán Petko. Ako to vnímate vy?  

Na základe našich interpelácií sa tých 340 miliónov zapísaných ako “transfer verejnej správy” presunulo do platieb za poistencov štátu. Prerozdelia sa teda do verejných financií a do zdravotných poisťovní. Tie musia v prvom rade vykryť valorizáciu platov a zaplatiť lieky. Ambulantný sektor z týchto peňazí nedostane nič. 

Druhá položka v hodnote štyristo miliónov eur slúži ako samostatná položka na vykrytie pandemických problémov, ale 220 miliónov sa viaže na úhradu vakcín proti COVID-19. Nejde teda o exaktnú sumu a navyše je stále v ľubovôli ministerstva financií, kde tieto peniaze použije. 

Tých štyristo miliónov nemá už pod palcom ministerstvo zdravotníctva? 

Nie, stále nie je v kompetencii zdravotníckeho rezortu rozhodnúť, ako sa použijú. Je to len zavádzajúca informácia z ministerstva financií o tom, o koľko sa môžeme uchádzať, ale nemajú pre ambulantný sektor nič. 

Čisto hypoteticky by tých 180 miliónov z druhej položky vyriešilo vašu situáciu? 

Určite nie, lebo sa nebudú môcť použiť iba pre ambulantných poskytovateľov. Nikam nás to perspektívne neposúva, ale v prípade programového rozpočtovania zabezpečia tieto peniaze stabilizáciu ambulantného sektora na budúci rok. Musia však prísť hneď.

A čo 3,5 miliardy eur, ktoré vláda určila na sanáciu nákladov za energie? 

Zatiaľ nevieme, z ktorej z troch kapitol by sme mohli takúto podporu čerpať. Jedna časť sa týka podpory výrobného sektoru zo strany ministerstva hospodárstva. Ďalšia časť je určená pre verejnú správu, ale neštátne zdravotnícke zariadenia sa podľa európskej legislatívy nemôžu stať súčasťou verejnej správy. Tretia kapitola sa uvádza na ministerstvo práce, sociálnych vecí a rodiny, kam tiež nepatríme. Potrebujeme vedieť, z ktorej kapitoly by sme si v takomto prípade mohli čerpať podporu, kde by sme sa našli.  

Opíšte devastáciu v ambulantnom sektore.

Z hľadiska štátnych nemocníc sme úplne nekonkurencieschopní. Ceny energií sa nás dotýkajú dvojnásobne viac než ostatných podnikateľov. Nemôžeme si zvýšiť platby od pacientov za zdravotnú starostlivosť, lebo sme financovaní z rozpočtu pre zdravotníctvo a platia nás zdravotné poisťovne.

O koľko viac by ste v budúcom roku od zdravotných poisťovní potrebovali? 

Na základe analýz potrebuje ambulantná sféra zvýšenie rozpočtu o tridsať percent oproti konečnému zostatku v roku 2022. Darmo sa budeme hrdiť, že máme najvyšší rozpočet pre zdravotníctvo, ak vychádzame z prvotného bodu 1. januára 2022 a nezahŕňame do toho nutné zvyšovania, ktoré sa udiali v priebehu roka. Prezentuje sa to úplne inak, ak poviete, že rozdiel medzi koncom a začiatkom roku 2022 je mínus 83 miliónov eur.

A koľko sa zvykne ambulantným poskytovateľom ročne pridať?

Päť až desať percent. Treba si uvedomiť, že aj predchádzajúce rozpočty boli okresané, lebo veľká miera sa minula na zákonom stanovenú valorizáciu platov. Proporcionálne boli možno aj v minulosti finančné zdroje postavené na roveň ambulantného sektora, ale ten musel vydokladovať šetrenie, ktoré nebolo uskutočniteľné. Zdravotné poisťovne musia fungovať s vyrovnaným rozpočtom, a preto najskôr valorizovali platy nemocničných lekárov a zvyšné peniaze nestačili na pokrytie potrieb ambulantných lekárov. Preto sme v situácii, keď ubúda špecialistov, všeobecných doktorov, pediatrov a aj gynekológov, hoci poskytujú šesťdesiat percent zdravotnej starostlivosti na Slovensku.

Politici sa na nás spoliehajú, lebo nie sme ako nemocniční lekári, ku ktorým pacient príde a potom ho už nevidia. Ambulantní lekári poznajú svoj región a pacientov, ktorí k nim pravidelne chodia. Nemôžeme ich nechať v štichu a dať výpoveď.

Vami požadované tridsaťpercentné zvýšenie je vzhľadom na návrh rozpočtu nereálne.

A to je len minimálny predpoklad, aby ambulancie prežili. Ministrovi financií som vysvetľoval, že ak by sa u subjektov, ktoré sa dostanú pod hranicu neplatenia preddavkov za energie, sanovali tieto ceny, u nás sa taký mechanizmus nedá použiť. Prevádzkové náklady sú pre ambulantných poskytovateľov prvotné. Až potom prichádza na rad lekár, ktorému ostane len to, čo môže mať. Nie sme štátne nemocnice, ktoré môžu zamestnancom vyplatiť aj štyritisíc eur. My musíme odviesť daňový odvod do zdravotnej aj sociálnej poisťovne. Nikto nám nič negarantuje, rovno nás odpoja od elektriny. Ak nebudeme platiť preddavky za energie, dostaneme sa do exekúcie. Ak sa to stane lekárovi, ktorý pôsobí v ambulancii povedzme dvadsať rokov, psychicky to nemôže ustáť. Je to najväčšia potupa, akú môže zažiť.

Viete, v akej časti poskytovateľov, ktorých zastupujete, sú platby za energie problém?

Zatiaľ to monitorujeme. Závisí to od lokality aj špecializácií. Ak je poskytovateľ vo vlastných priestoroch, je to úplne iné, ako keď pôsobí v poliklinike, kde sa náklady rozrátavajú. Z hľadiska odbornosti majú pediatri a všeobecní lekári relatívne nízke náklady za energie v porovnaní s chirurgickými či gastroenterologickými ambulanciami. Tie využívajú enormne veľa prístrojov, ktoré nemožno zastaviť, potrebujú sterilizovať, robiť zobrazovacie vyšetrenia, mať stabilnú klímu. Tí sú už teraz na hrane existencie a v niektorých prípadoch im ceny energií stúpli zo stoviek na tisíce eur.

Cenové dodatky k zmluvám máte so zdravotnými poisťovňami do konca októbra. Čo sa bude diať potom?

Za týchto okolností nemáme možnosť pokračovať v dodatkoch. Plynie nám dohadovacie konanie. Je potrebné ešte v tomto roku dofinancovať zdravotníctvo 120 miliónmi eur, o ktorých aj ministerstvo financií priznalo, že sa tento rok ešte nevyčerpali a sú v rozpočte. Spoliehame sa na poslancov, ktorí by ešte mohli túto situáciu zvrátiť. Inak budeme musieť udržať chod ambulancií, ktoré ostanú. To znamená, že buď budeme nezmluvnými lekármi zdravotných poisťovní, a teda začneme vyberať platby za zdravotné výkony, alebo budeme musieť angažovať pacienta, aby prispel aspoň na aký-taký chod ambulancií.

Rozoberme si oba prípady. Keby ste sa stali nezmluvnými lekármi, koľko by stálo vyšetrenie u špecialistu?

To je hudba budúcnosti. Záleží aj na tom, o akú odbornosť by išlo a o aký náročný výkon. Už teraz máme vo veľkých mestách špecializovanú ambulantnú starostlivosť, ktorá je súkromná a pacient si platí lieky, zobrazovacie aj laboratórne vyšetrenia, ako aj celý výkon. Bežný výkon, môže stáť desať eur, ale náročný výkon, ktorý si vyžaduje sofistikované prístroje a viac personálu, môže vyjsť aj na 150 eur.

To sa dostávame k sumám, ktoré by boli vzhľadom na krízu životných nákladov pre veľkú časť obyvateľstva…

…absolútne nedostupné, tak sme to aj prezentovali. Zdravotná starostlivosť sa stane luxusom, lebo bežný občan sa k nej nedostane. Za to by sa mali zodpovedať politici a povedať občanom pravdu. Sme v takej kríze, že nemáme na takúto zdravotnú starostlivosť a buď začnú riešiť situáciu pripoistením, alebo sa určia štandardné výkony, ktoré sú hradené. V opačnom prípade treba dofinancovať zdravotníctvo, aby sa zabezpečila takáto stabilita aj pre nízkopríjmové obyvateľstvo. Práve preto vyvíjame tlak na zmenu rozpočtu.

Na jednej strane nám aj rozpočet pre zdravotníctvo vyčíta, akú máme vysokú úmrtnosť, prevalenciu civilizačných ochorení, ale na druhej strane nám nedáva žiadne možnosti, ako proti tomu bojovať. Hospodárska kríza ide ruka v ruke s civilizačnými a kardiovaskulárnymi ochoreniami, obezitou a frustráciou.

Čiže kríza životných nákladov negatívne ovplyvní celkový zdravotný stav našej populácie?

Samozrejme. Počas pandémie sa výrazne zvýšil počet obéznych pacientov, stúpli infarkty a mozgovo-cievne príhody, odložili sa operácie, ale to nie je chyba zdravotníckeho personálu. Za ambulantných poskytovateľov môžem potvrdiť, že sa snažíme pacientom pomôcť, ako sa len dá. Naše kapacity však nie sú dostatočné a na rozvoj potrebujeme financie. Ak nám ich rozpočet neposkytne v primeranej miere, nedokážeme sanovať situáciu na úkor vlastného príjmu. Ak si znížime mzdy na minimum, ukrátime svoje rodiny, lebo aj v domácnosti sa zvyšujú náklady.

Chápem hnev voličov, ktorým politici podsúvajú, že do zdravotníctva ide veľké množstvo peňazí. Stále sa hovorí o zvyšovaní platov zdravotníckych pracovníkov, stále sa podsúva, koľko dostávajú ambulantní poskytovatelia od poisťovní, ale treba si uvedomiť, že sú to celkové náklady, ktoré sú enormné v porovnaní s tým, čo si môže poskytovateľ dať ako mzdu. Keď to počúva človek s nízkym platom, musí byť preňho frustrujúce, že sa nedostane k zdravotnej starostlivosti, hoci politici deklarujú, ako sa má zdravotníctvo dobre. V Českej republike sa na občana štátu dáva do systému dvakrát viac peňazí. Na konferencii v Poľsku hovorili, že nemajú šancu minúť peniaze, ktoré sa do systému dostávajú. Prečo sa teda slovenské nemocnice zadlžujú, ambulantní poskytovatelia zanikajú a mladí lekári sa nedostanú do nemocníc, lebo tie nemajú peniaze na ich platové nároky.

Asociácia na ochranu práv pacientov hovorí, že už dnes sa na termín u špecialistu čaká aj pol roka. Aká je sieť špecializovanej ambulantnej starostlivosti?

To je plne v kompetencii ministerstva zdravotníctva. Dlhodobo upozorňujeme na to, aby rezort okrem analýzy počtu pediatrov a všeobecných lekárov zdokumentoval aj sieť špecialistov s ohľadom na to, koľko z nich prijíma pacientov od všeobecných lekárov a koľko je subšpecializácií, kam človeka odošle špecialista. Nemôžeme túto analýzu zrealizovať z hľadiska kraja, ale musíme ísť do okresov a obcí, aby sme zistili, či sa ľudia dostanú k špecialistovi včas.

Snažíme sa o to aj pre optimalizáciu siete nemocníc. Darmo si budeme hovoriť, že sieť sa zredukuje, lebo problém pacientov sa presunie do ambulantnej sféry. Minulé vedenie rezortu hovorilo, že keď sa zredukujú nemocničné oddelenia, lekári pôjdu do ambulancií. To je omyl. Veľmi málo nemocničných lekárov bude chcieť ísť do ambulantnej sféry. Stretol som sa s viacerými prípadmi, keď to nemocničný lekár v ambulancii vzdal po pár mesiacoch. Radšej sa vrátili do nemocnice, ako by mali byť podnikateľskými subjektmi koordinovanými cez zdravotné poisťovne a museli si zabezpečiť všetko od toaletného papiera až po špecializovaný materiál. Nemocničnému lekárovi pípne počas 15. dňa v mesiaci plat a nemusí sa starať o to, či má všetko ostatné.

Hovoríte, že po optimalizácii siete nemocníc stúpne tlak na ambulancie a už teraz zabezpečujete viac ako polovicu celkovej zdravotnej starostlivosti na Slovensku. Zároveň je však štyridsať percent ambulantných lekárov v dôchodkovom veku.

Ak budeme týchto ľudí demotivovať…. Predstavte si 70-ročného ambulantného poskytovateľa, ktorý desiatky rokov pracoval a staral sa o pacientov a zrazu by sa vo svojom veku mal dostať do exekúcie, lebo nedokáže uhradiť preddavky za energie. Čo spraví? Zatvorí ambulanciu, nemá inú alternatívu, nebude sa naťahovať so súdmi a exekútormi. Nikdy nás nikto nemusel oddlžovať. Žili sme z toho, čo sme mali. Napriek tomu sme oproti nemocniciam dokázali zlepšiť kvalitu zdravotnej starostlivosti na Slovensku. Porovnajte si prostredie ambulancií a čakárne s nemocnicami, kde často vidieť ošarpané priestory a rozbité zariadenie. Koľko nás stálo vybaviť ABI a CMR vyšetrenia, EKG pre všeobecných lekárov, otoskopie pre pediatrov – to všetko vďaka tomu, že neštátni ambulantní poskytovatelia chceli zlepšiť kvalitu a dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre pacientov.

Ministerstvo zdravotníctva vydalo tento rok analýzu, v ktorej konštatuje, že na Slovensku chýba štyristo všeobecných lekárov. Pôsobíte ako praktický lekár v Nitrianskom kraji – aká je tam situácia?

V rámci miest a dedín je to veľmi individuálne. Inštitút zdravotných analýz raz zistil, že smerom na západ nám chýbajú sestry a smerom na východ zas lekári. Aj v Nitrianskom kraji sú miesta, kde je poskytovateľov málo a pacienti musia dochádzať do miest. Asociácia súkromných lekárov sa aj v minulosti snažila, aby štát cez zdravotné poisťovne alebo VÚC motivoval lekárov ísť aj do odľahlejších regiónov, kde si nevyzbierajú 1 800 až dvetisíc pacientov, aby mohli fungovať. Aj starostom obcí a VÚC sme vysvetľovali, aby nebrali ambulantného poskytovateľa ako podnikateľa, ktorého treba zdierať, ale aby mu zabezpečili podporu vrátane stredného zdravotníckeho personálu. Pokiaľ nemáme naplnený personálny náklad, musíme požiadať o zrušenie povolenia.

Teraz bude pre ambulancie ešte ťažšie nájsť si zdravotnú sestru, keď tie potrebujú vinou inflácie viac zarábať a v nemocniciach im po novom poskytnú vyšší plat.

Áno, to je pre nás neľahká situácia. Aj lekár a zdravotná sestra sú však živiteľmi rodín a ak im mzda nestačí na rodinné výdavky, neostane im iné, než ísť pracovať do nemocnice, kde poskytujú ešte aj nemalý náborový príspevok, ktorému ambulantní poskytovatelia nemôžu konkurovať.

Je v Nitrianskom kraji oblasť, kde ľudia nemajú zdravotné karty u obvodného lekára, lebo ten pre nejaký dôvod zavrel ambulanciu a nikto ho nenahradil?

Takáto situácia nastane iba vo veľmi krátkom momente. Ak máme rozobraté územie a takýto lekár skončí povolanie a odovzdá ho VÚC, hlavný lekár samosprávneho kraja má zaniknutú ambulanciu rozdeliť medzi zvyšných lekárov v kraji. Žiadali sme, aby VÚC dopredu zmapoval, ktorý poskytovateľ chce odísť a na jeho miesto hľadal náhradu, aby sa nezahlcovali zostávajúce ambulancie.

Ale to sa nedeje. V Banskobystrickom kraji nemá desať percent všetkých obyvateľov kraja svojho obvodného lekára.

Nedeje, aj hlavný lekár Bratislavského kraja Tomáš Szalay vám povie, že má niekoľko skladov plných kariet, ktoré nemá komu prideliť.

Za akou hranicou si lekári určia, že už nikoho neprijímajú?

Optimum pre jedného všeobecného lekára a jednu sestru je 1 800 pacientov a v prípade primárneho pediatra do 1 200 pacientov. V súčasnosti majú naše obvody aj tritisíc pacientov. Potrebovali by sme prijať ďalšiu sestru alebo sekretárku, aby sa lekár mohol venovať vyššiemu počtu pacientov. Na to potrebujeme finančné zdroje.

Vy ešte prijímate nových pacientov?

Už nie, iba ak je to z nám pridelených ulíc, lebo takých pacientov musíme podľa zákona prijať. Do stavu prijímame aj pacientov z rodín, kde už sa staráme o zvyšných členov.

Ministerstvo ohlásilo výzvu z plánu obnovy, ktorá sa týka podpory nových ambulancií všeobecného lekárstva. O koľko peňazí sa môžu lekári uchádzať? 

Suma pre jedného lekára je okolo 60-tisíc eur, ale skôr sa to týka lekárov, ktorí si otvoria nové ambulancie bez akýchkoľvek pacientov. Musia teda zabezpečiť chod ambulancie bez počtu pacientov, vďaka ktorým by boli kvázi rentabilní a dokázali z kapitačných platieb od zdravotných poisťovní zaplatiť seba a zdravotnú sestru plus nájom. To nie je práve najšťastnejšia alternatíva. Bojím sa, že plán obnovy v tejto kapitole nevyčerpáme.

Prečo?

Máme málo lekárov, ktorí sú schopní a ochotní ukončiť rezidentský program a tieto prostriedky nie sú dostatočné na to, aby mohol poskytovateľ fungovať tých šesť rokov. Čím neskôr vstúpi do systému z plánu obnovy, tým má kratší čas na čerpanie peňazí. Môže sa dostať do situácie, že plán obnovy skončí a on bude musieť skončiť takisto, lebo nebude mať peniaze na pokrytie finančných ambulantných výdavkov.

Všeobecní lekári nedostanú tých 60-tisíc eur naraz?

Nie, rozdelia sa na dve, tri tranže a z tých peňazí musia niekoľko mesiacov vyžiť. To môžu, len ak budú prijímať nových pacientov, za ktorých dostanú platby od zdravotných poisťovní. Plán obnovy sanuje situáciu len dovtedy, kým si poskytovateľ dokáže sám vyprodukovať peniaze. To zďaleka nemusí trvať rok ani dva. Pacient nie je šachová figúrka, nevieme s ním hýbať, ako chceme. Navyše, pokým si ľudia zvyknú na úplne novú ambulanciu v nových priestoroch, chvíľu to trvá, ale poskytovateľ musí z niečoho žiť. Preferovali by sme, aby sa tieto financie využili na personálnu obmenu z hľadiska veku a aby prišiel mladý lekár na zostávajúcu ambulanciu a dostal určitý príspevok. Ak začne nejaký poskytovateľ čerpať plán obnovy pred jeho koncom, nebude mať dostatok času, aby si nazbieral pacientov. Ani lekárov nemáme naklonovaných. Budú končiť postupne a čerpanie prostriedkov z plánu obnovy sa im skracuje. Keď skončí plán obnovy, nemusí mať ešte dostatok pacientov a byť rentabilný, tak čo urobí?

Aj keby vyčerpali celých 60-tisíc eur, tak je to pri dnešných nákladoch málo na otvorenie ambulancie na zelenej lúke, alebo?

Plán obnovy sme riešili začiatkom roku 2021, keď sme sa ešte nezaoberali energetickou krízou. Predstavte si ešte každoročné problémy s rozpočtom pre zdravotníctvo. Nikto sa nebude hrnúť do rizika, že bude musieť premýšľať, či vôbec prežije. Dúfam, že sa raz dostaneme do éry, keď bude rozpočet predvídateľný a aj o tri roky budeme vedieť, koľko financií pôjde do sektora, aby ani poskytovateľ nemusel mať dodatok so zdravotnou poisťovňou na pol roka, ale aspoň na dva roky. Potom bude s istotou vedieť, že si môže kúpiť nejaký prístroj, splatí ho za pár rokov a stále bude mať dosť prostriedkov, aby ho mohol prevádzkovať, alebo si bude môcť dovoliť ďalší obslužný personál.

Čiže sumu pre ambulantný sektor z plánu obnovy nevyčerpáme?

Hoci som optimista, nemáme podľa mňa šancu. Sú v ňom peniaze približne pre 170 nových ambulancií, ale rezidentský program končí ročne päť až desať lekárov. Aj keby sme tam natlačili všetkých medikov, ktorí skončia lekárske fakulty, nedosiahneme podľa mňa za tri roky toto číslo, aby sme mohli čerpať plán obnovy. Keď budeme mať málo študentov, málo ich skončí lekárske fakulty, keď im nevytvoríme podmienky, nebudú tu chcieť a ani môcť ostať. Keď to budeme zažívať každý rok a zdravotnícki pracovníci budú mať takéto postavenie, žiadna matka nebude chcieť, aby sa jej dieťa stalo lekárom.