Rodičia možno budú musieť vrátiť dva milióny eur. Krajský súd vyhovel odvolaniu poisťovne v prípade malej Editky

Krajský súd v Bratislave vyhovel odvolaniu štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) v prípade úhrady lieku Zolgensma detskej pacientke Editke Rischerovej so spinálnou svalovou atrofiou (SMA) II. typu.

Editka má genetické ochorenie, ktoré postihuje najmä svalstvo dolných končatín a dýchacie svaly. U detí sa prejavuje obmedzením pohybu a schopnosti sedieť, stáť či chodiť. Neovplyvňuje však inteligenciu.

So SMA si dokáže poradiť liek Zolgensma. Hoci Editkina neurologička dva dni po diagnostikovaní choroby dala žiadosť do Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) o preplatenie lieku, poisťovňa to trikrát zamietla.

Jeden súd dal za pravdu dievčatku, druhý zas poisťovni

Sumu bolo treba vyzbierať v enormne krátkom čase, lebo liek možno podať do dvoch rokov veku dieťaťa. Editke ostávali necelé dva mesiace. Vtedy došlo k nečakanému zvratu.

Okresný súd Bratislava V nariadil poisťovni uhradiť tento dvojmiliónový liek na výnimku. Editka dostala svoju liečbu, ale poisťovňa sa voči rozhodnutiu odvolala. Na druhom súde inštitúcia dokonca uspela.

„Krajský súd zmenil rozhodnutie súdu prvého stupňa a návrh žalobkyne na nariadenie neodkladného opatrenia zamietol, čím potvrdil, že neboli splnené podmienky na jeho nariadenie, a teda na úhradu lieku. VšZP prehodnocuje ďalšie kroky,“ potvrdila Ivana Štefúnová z oddelenia komunikácie VšZP.

Poisťovňa má právo žiadať peniaze späť od Editkiných rodičov. Tí s touto možnosťou rátajú, a preto až do ukončenia všetkých súdnych záležitostí nebudú rozdeľovať vyše 800-tisíc eur, ktoré pre dcéru vyzbierali na portáli Ľudia ľuďom.

Zobraziť tento príspevok na Instagrame

Príspevok, ktorý zdieľa Editka – statočná bojovníčka (@editka_statocna_bojovnicka)

Poisťovňa: Inovatívne lieky nemôžeme schvaľovať kvôli mediálnemu tlaku

VšZP neeviduje žiadne iné neodkladné opatrenia na úhradu nekategorizovaného lieku. Verí, že rozhodnutie súdu prispeje k tomu, aby sa lieky na výnimku schvaľovali výlučne podľa podmienok, ktoré zdravotné poisťovne musia dodržiavať, nie pod mediálnym a verejným tlakom.

Poisťovňa deklarovala, že je v jej záujme, aby k inovatívnym liekom mali prístup všetci pacienti, ktorým môžu pomôcť. Od roku 2023 majú však zdravotné poisťovne definovaný finančný strop – koľko môžu minúť na lieky na výnimku. 

Poisťovňa sa preto búri proti tomu, aby jej súd prikazoval, komu má liečbu preplatiť. Hrozí, že v kase štátnej poisťovne neostane dosť zdrojov, aby mohla preplatiť inovatívnu liečbu všetkým, ktorí to budú potrebovať.

„Možnosti zdravotných poisťovní sú však výrazne obmedzené rozpočtom a stanovenými limitmi na nekategorizované lieky, čo by mal rezort zdravotníctva bezodkladne zmeniť, a to cestou kategorizácie alebo vytvorením samostatného fondu, z ktorého zdravotné poisťovne budú môcť čerpať na výnimky, kým nevstúpia do kategorizácie,“ doplnila Štefúnová.

Pomôcť by mohol skríning

Štátna zdravotná poisťovňa liek Zolgensma v tomto roku uhradila ešte dvom poistencom. Poukázala na to, že hneď po narodení im vďaka pilotnému novorodeneckému skríningu potvrdili SMA 1. typu.

„VšZP žiadostiam o tento liek vyhovela, keďže na základe medicínskych dôkazov najlepšie výsledky liečby je možné dosiahnuť u pacientov so SMA 1. typu, keď im je liek podaný do 42. dňa od narodenia,“ podotkla Štefúnová.

VšZP deklarovala, že podporuje iniciatívu rezortu zdravotníctva, aby bol skríning na diagnostiku SMA bežnou súčasťou novorodeneckého skríningu hradeného z verejného zdravotného poistenia. „Zároveň je toho názoru, že ak sa liečba určitým liekom stáva štandardnou a jedinou terapeutickou alternatívou, liek by mal byť kategorizovaný a dostupný pre každého pacienta, ktorý spĺňa indikačné kritéria,“ dodala.

SpoločnosťSúd rozhodol, že poisťovňa preplatí chorému dieťaťu liek za dva milióny eur. Čo to znamená pre zvyšných pacientov?

(tasr, est)